儿科常见难治细菌感染的耐药性和药物治疗.pdfVIP

临床药学 第2l届伞国儿科药学学术会议 儿科常见难治细菌感染的耐药性与药物治疗 孟琳懿1胡斯·王申东‘李万华2王小洁2(上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院200040) 随着J“谱抗生素、免疫抑制剂和激素的广泛使用，以及侵入性检夯和治疗手段的不断增加，病原菌及 其耐药性的上升的情况越来越突出。在儿科住院患儿感染主要病原菌为：流感嗜血杆菌，人肠杆菌，肺炎 链球菌，表皮葡萄球菌，金葡菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌，副流感嗜血杆菌，鲍曼不 动杆菌，屎肠球菌等…。 其中，在我院检出率较高，又为院内感染常见的，较为难治的病原菌，主要是：耐药金葡菌，铜绿假 单胞菌，产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等。我院检验科和感染科提供的2008年数 据显示5种常见细菌的检出率及耐药率(表1)。 表1 上海市儿童医院2008年细菌耐药性统计 针对这些临床常见病原菌感染，儿科治疗方案中经常使用的是安全性较好的13一内酰胺类和火环内酯 类，这是由于儿科可选择的抗菌药物种类相对较少，氨基糖苷类的耳肾毒性仅在复杂性严重感染时会联合 使用，喹诺酮类由于对骨骼发育的不良反应，四环素及磺胺类等易造成严重不良反应的抗生素品种在儿科 378 第2l届伞冈儿科药学学术会议 临床药学 已极少使用。磺胺类通常用于小儿卡氏肺囊虫病，林可类多川于骨科及青霉索过敏者的革兰阿1性菌感染， 但实际临床中针对严重感染的治疗效果不佳。抗生素的用药一般从抗菌谱和当年的细菌敏感性资料以及患 者生理情况等进行选用。冈此了解医院获得性感染病原菌的变迁及耐约性变化趋势，有助于抗生素的合理 选用。但药敏是体外试验，加上多种冈素(譬如标本污染，在接受抗生素治疗过程中较难检出，某些部位 标本检出率低等)，只能成为临床治疗中的参考。具体治疗方案需结合经验以及抗生素的抗菌谱和联用效 果来制定。 下面针对常见耐药致病菌，从药学角度结合个案病例对经验性药物治疗方案进行分析。 1 常见耐药致病菌及其药物治疗 1．1耐药金葡菌感染 左右，普通的青霉素类药物对此基本无效，头孢菌素尤其是第三代头孢抗菌谱对G一杆菌的作用较强，对 葡萄球菌作用较弱，因此金葡菌尤其是MRSA成为临床难治性感染。 一般的金葡菌感染，使用氨苄西林一舒巴坦，阿莫维酸钾等耐酶抑制荆的青霉素类抗生素品种即可(表 三代头孢菌素无效，则具有使用糖肽类抗生素指征，首选万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁等。但由于 对儿童的肾毒性，因此2岁以下幼儿使用万古霉素需做血药浓度监测，个体化给药。新一代用于MRSA的 药物利奈I唑胺(斯沃)，是第一个获准临床应用的唑酮类抗菌约可用于肾功能能耐受万古霉素且确诊为MRSA 感染的病例，疗效确切。啦!我院某MRSA所致重症肺部感染患儿，肾功能差对万古霉素不耐受，我们尝试使 用利奈唑胺(斯沃)治疗效果明显。由于该约应．}}{时间不长，儿科临床验证数据较少，且最近国外报道有耐 利奈唑胺的MRSA菌株出现H1，因此目前作为后线用药。 1．2铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌其单一及多重耐药情况均较严重，虽然上表显示了较多的抗生素拥有40％以下的耐药率， 但是铜绿假单胞菌经常是体外细菌药敏较多敏感，实际临床上用药效果往往不理想。最近本院ICU遇到l 例检出铜绿假单胞菌感染病例，药敏结果显示头孢哌酮舒巴坦(舒普深)、亚胺培南、美罗培南耐药，头 孢他啶、哌拉西林、阿米卡星敏感。按照经验使刚抗菌药物应首选头孢他啶，但由于怀疑伴有其他感染且 头孢他啶的耐药率也不低(达37．396)，于是建议医生使用哌拉西林一他唑巴坦，结果有效。如果是年龄稍 长患儿可联合使用阿米卡星效果会更好H1。 值得注意的是，头孢他啶作为对抗铜绿假单胞菌的一线用药，曾经有着较高的敏感性，表l数据显示， 其耐药率已经达到37．3％。原因可能在丁治疗其他革兰阴性菌感染时头孢噻肟的耐药性升高，临床开始更 多选择敏感性较好的头孢他啶，广泛使用一定程度上造成了细菌对头孢他啶的耐药性普遍上升。而抗革兰 阴性菌的王牌品种如美罗培南已显示出2196的耐约率。这预示着治疗铜绿假单胞菌的空间会越来越狭窄， 冈此临床是否应更多地限制头孢他啶的应用，在普通革兰阴性菌感染时将其作为较后线的药物。