六安市药品零售企业许可证变更.docVIP

六安市药品零售企业许可证变更 申 请 表 填表单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表中所有内容一律打印； 二、“企业名称、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料按照本规定附件16《变更项目及所提供材料目录》要求提供； 五、本表市直辖区域一式两份，申请企业一份、市食品药品监管局留存一份；各县辖区内一式三份，办结后退县食品药品监管局一份、申请企业一份，市食品药品监管局留存一份；所附其他材料只需提供一份。 六、申请企业所提供的变更材料均采用A4纸打印，所附各种证明资料均需用A4纸复印。 企业名称 许可证编号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 仓库地址 经营范围 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 □中成药 □中药饮片 联 系 人 联系电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 □ 1、企业名称变更为： □ 2、法定代表人变更为： □ 3、企业负责人变更为： □ 4、质量负责人变更为： □ 5、注册地址变更为（经营场所）： □ 6、仓库地址：□变更为 □增加 □减少仓库 □ 7、经营范围：□增加： □注销： □ 8、其他： 变更所附材料名称（由申请变更企业填写）： 县局审核意见： （盖章） 年 月 日 药品化妆品流通监管科核定变更事项： 经办人： 　　　　　　负责人： 年 月 日 市局审批意见： 局领导（签名）： （盖章） 年 月 日