第三章腹腔镜超声Y.docVIP

第三章腹腔镜超声 腹腔镜术中超声影像技术(1aparoscopic intraoperative ultrasonographv)，简称腹腔镜超声(LIOU／LapUS／LUS)，是近年来在现代腹腔镜外科高速发展基础上开发出的一种将腹腔镜检查和术中超声检查结合一体的新型影像学诊断技术。腹腔镜超声是指在腹腔镜手术中，将腹腔镜超声专用探头经腹壁标准穿刺套管(10mm)插入腹腔，在腹腔镜视野直视下与受检组织器官直接接触扫描所进行的超声检查技术。因缩短了超声传感器与病变间的距离，降低了对超声深度的要求，因而可使用较高超声扫描频率来提高超声扫描的分辨率，尚可避免腹壁和肠内气体等对超声波声束的干扰，因此可产生高度清晰的扫描图像。结合腹腔镜检查本身优点及术中高分辨率接触超声检查，有助于恢复腹腔镜缺乏的触觉反馈，能弥补腹腔镜诊断术的不足，互补两者的应用优势，使腔镜医师既能观察器官表面又能详细观察肝胆胰等器官组织内部结构和病变，明显提高了诊断正确性，扩展了诊断性腹腔镜术的临床应用范围。目前，腹腔镜超声已较广泛地应用于临床，成为保证微创外科手术安全和准确施行的重要辅助设备，在腹腔镜外科诊断和治疗中具有十分重要的临床应用价值和广阔的应用前景。 第一节腹腔镜超声发展概况 腹腔镜超声(1aparoscopic ultrasound，LUS)是一种以腹腔镜为依托结合术中超声检查的新技术。因此，在讨论这种特殊诊断方法时，有必要首先简要回顾腹腔镜和腹腔镜超声发展的历史状况。 腹腔镜技术的发展已有一百年的历史。早在1901年德国的Kellin就采用膀胱镜观察狗的腹腔和内脏，开创了应用腹腔镜诊断的先河。1910年瑞典斯德哥尔摩Jacobaeus首次将腹腔镜用于观察人的腹腔后，腹腔镜技术研究引起了医学界的重视。随着设备和操作技术的不断改进，腹腔镜技术在临床逐步得到了推CT、B—US、MR等的问世和发展，又曾不同程度地限制了大多数诊断性腹腔镜技术的临床应用，使该技术一度受到冷落。1987年法国的Mouret完成了首例腹腔镜胆囊切除术，促进了腹腔镜技术在微创外科特别是在消化外科领域中的临床应用。固然，依靠腹腔镜使医生的肉眼可直接观察腹腔脏器的病变，不过采用这种技术仍然存在术者不能观察到脏器内部结构病理改变的问题。于是科学家们想到了可以利用超声检查观察目标深部结构变化的优点，使之与腹腔镜技术相结合来互补两者的应用优势，从而产 回顾腹腔镜超声的历史，可追溯到1958年山川达郎等初次提出腹腔镜超声这一概念。Yamakawa在腹腔镜检查引导下，采用A型超声扫描仪检查胆囊癌和胆囊结石，开Schlegel于1961年首先引进了腹腔术中超声，1970年，Kratochvil则采用相似的方法评价了盆腔病变。然而A超扫描一维图像只为诊断提供模拟信号，因此技术缺陷阻碍了其临床应用。70年代二维实时图像的B型超声问世，腹腔镜超声真正潜力才被发挥，而高分辩力和高频率的8超换能器使术中超声检查成为普遍采用的工具。1984年，Fukuda的研究工作，使得腹腔镜超声二维实时显像成为现实。80年代初期出现的腹腔镜超声设备原型，将超声传感器安装在腹腔echolaparoscope”。l985年Frank报告了在硬质超声腹腔镜探头上设置关节轴(an aticulated shaft)，使探头能够实现部分弯曲，这种探头可以说是现代发展中软质腹腔镜探头的雏形。此后，Fornari又将高频超声技术应用于腹腔镜，并将超声发射晶片固定在腹腔镜顶端，其扇形扫描角度可达l80，不仅拓宽了超声扫查的视角，还进一步提高了腹腔镜超声图像的质量。 临床上出现了使用腹腔镜超声技术可发现术前常规超声或仅用腹腔镜不能检出的小至1cm的Furukawa等采用36扇扫探头，在腹腔镜直视下经另一人口进入腹腔对肝脏扫描，首次报导了52例较大宗病例检查，结果对86％(36／42)肝脏肿瘤和80％(8／10)肝囊肿提供了诊断价值。而0kita使用线阵探头对肝、胰腺扫描，结果发现胰头内肿瘤、肝硬化之局灶性肝癌以及肿瘤侵犯所致静脉血栓形成等病变。之后，Bonhf等将腹腔镜超声这一技术发展到用于对肝内病变进行超声引导下细针穿刺活检。然而，由于当时超声设备的落后以及外科医生对腹腔镜缺乏认识和兴趣，腹腔镜超声技术并未得到广(LC)的广泛开展，集术中超声和腹腔镜检查优势于一身的腹腔镜超声诊断技术，近几年来重新引起了越来越多的腹腔镜外科医生的兴趣和重视，并得到了广泛接受和推广应用。 991年，Jakimovic首次报道采用改进的直肠内探头在LC中常规应用腹腔镜术中超声(1aparoscopic intraoperative uhrasound，LIOU)，评估胆管系统的价值。1992年，英国爱堡大学皇家医院Mile首次报