新生儿注射免疫球蛋白告知书.doc

辽宁省新生儿注射乙肝免疫球蛋白知情同意书 母亲姓名： 分娩时间： 年 月 日 时 住院病历号： 乙型病毒性肝炎（乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，携带乙肝病毒的孕产妇可能将这种病毒垂直传播给孩子。乙肝病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。 乙肝免疫球蛋白是一种针对乙肝病毒的治疗性生物制品，其含有的高效价的保护性抗体能与相应抗原结合，起到被动免疫的作用。新生儿注射乙肝免疫球蛋白，能够降低乙肝病毒母婴传播的危险性，与乙肝疫苗联合应用，能提高免疫效果，降低婴儿感染率，对改善儿童的生活质量及健康水平十分必要。 重要须知： 1.注射对象、时间与剂量：乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿，在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100单位。 2.本次注射的乙肝免疫球蛋白由辽宁省政府统一招标采购，费用由国家财政支付，本次注射不收取费用。 3乙肝免疫球蛋白能够降低乙肝病毒母婴传播的危险性但阻断率未达到100%。 4. 一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 5.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者说明书中禁忌使用。 知情选择 我已经充分了解孩子注射乙肝免疫球蛋白的目的、作用和可能出现的问题，对其中的疑问已经得到医生的解答。 我同意被监护人注射乙肝免疫球蛋白。 监护人签字： 日期： 年 月 日 我已被告知感染乙型肝炎病毒可能导致的不良后果，我不同意被监护人注射乙肝免疫球蛋白。 监护人签字 日期： 年 月 日 监护人现住地址： 市 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人联系电话： 医（护）人员陈述 我已告知监护人该新生儿注射乙肝免疫球蛋白的性质、目的、必要性，并且解答了关于注射免疫球蛋白的相关问题。 医（护）人员签字： 日期： 年 月 日