重视低钾性肾小管疾病的诊治.pdfVIP

] 述 评 重视低钾性肾小管疾病的诊治 陈楠 近年来，随着肾脏病临床诊治和基础研究水 mm/olL，42h尿钾25二01时，即可认为患者有 平的提高，肾小管疾病受到越来越多的重视。由于 肾性失钾。肾性失钾的主要原因有以下两种:()1 肾小管在调节水、电解质平衡中发挥重要作用， 肾小管酸中毒(RTA)。当远端小管分泌H十减少， 肾小管疾病常表现为酸碱平衡失调和电解质紊 尿内NH4+、可滴定酸rr(A)排出也减少。由于Na+- 乱，其中又以低钾性肾小管疾病多见。肾小管酸中 H+交换减少，Na十一K+交换增强，尿钾排出增多，常引 毒、Gitelman综合征、Bar[te:综合征、Liddle综合征 起低钾血症;(2)(芬itelman综合征、Bartter综合征 等疾病均以低血钾为临床首发表现。一方面，肾 等肾性失氯、失钠，血容量减少，舒’素一血管紧张素- 小管疾病可导致肾性失钾;另一方面，长期低血钾 醛固酮系统(RAS)被激活，醛固酮分泌增多，导致 可造成肾小管空泡变性，加重肾小管的损伤。同 肾性失钾。若患者存在明确的肾性失钾，还应该 时，低血钾对消化系统、心血管系统和呼吸系统 进一步注意患者的血pH值。若患者无肾性失钾， 等也有较大的影响，甚至可威胁患者生命。因此， 应询问病史和家族史，要考虑钾摄入减少、胃肠 临床工作中，必须重视低钾性肾小管疾病的诊断 道丢失、低钾性周期性麻痹、胰岛素等作用使钾 和治疗，提高对该类疾病的认识，尽可能减少或 由细胞外向细胞内转移等因素。 降低由低血钾带来的严重不良后果。 2.低血钾合并酸中毒或碱中毒:血气分析 低血钾是该类疾病最常见的临床表现。当血 对于低血钾的诊断和鉴别诊断非常重要，若患者 钾3.smmol几时，患者常表现为四肢乏力、便 表现为低血钾伴代谢性酸中毒，首先考虑RTA。 秘，严重的出现软瘫、心律失常、心跳骤停、呼吸 RTA患者由于尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障 肌麻痹等。临床上，以不明原因的软瘫、乏力、心 碍，氯离子的重吸收增加以维持机体的阴离子间 悸等症状前来肾脏科就诊的患者并不少见，对于 隙 [公式:AG=(Na+‘K十)一(cl一+HC03一)，正常 肾脏专科医生来说，寻找低血钾的病因是最关键 (21士)2mm)l(L/，RTA时AG正常，尿毒症酸中毒 的。很多低血钾患者由于不能明确病因，仅 低血钾 给予静脉或口服补钾对症治疗，导致低血 (血钾3.5olmol/L) 钾反复发作，漏诊、误诊多年。正确的认识、 无肾性失钾 有肾性失钾 清晰的诊断思路可更科学地判断低血钾的 } 原因，减少误诊、漏诊率，见图1。对低血钾 摄人少 、胃肠道丢 碱中毒 酸中毒 患者，应从以下几方面考虑。 pH7 45 PH735 1.低血钾伴高尿钾 (钾离子从尿中过 } 无肾性失氯 有’肾性失氯 1肾小管酸中毒 多丢失):对于低血钾患者，检测血钾的同 时应同时检测24h尿电解质(钾、钠、氯、 血压正常或偏低 高血压 钙、磷和镁等)。引起低血钾的原因很多，排 除摄入减少、胃肠道丢失、血钾由细胞外向 使用利尿剂 Bartte:综合征 高肾素 低肾素 低肾素 细胞内转移等病因后，如果患者血钾3.5 Citel