浅析高端医疗保险风险管控方式.pdfVIP

中国外资 2013年8月下 总第295期 dio：10.3969/j.issn.1004-8146.2013.8.161 中国外资 浅析高端医疗保险风险管控方式 范丽丽 北京大学经济学院 北京 100033 摘要：笔者通过数据、报表等方式对健康保险领域高端医疗保险的风险管控手段进行了分析，阐 述了国内高端商业医疗保险产品的设计理念及风险管控依据，并提出了国内商业保险公司发展高 端医疗保险的若干建议。 关键词：健康保险 高端医疗 风险管控 医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医 费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被 疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功 保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险 能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意 市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人 外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济 为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多 损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医 的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现 疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院 了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个 费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、 商业健康保险市场低效率运转。 生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有 第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康 代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是 保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大 公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重 化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需 复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内 求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成 容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府 本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动 医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政 力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如 府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。 参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。 与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤 这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率 其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社 低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度 会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商 下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种 业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康 “多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支 保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。 付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国 现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度 一、医疗保险的风险构成 消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检 “作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费 查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市 用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常 场的有效运作。 偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前 主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保