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123 临床药师开展药学服务的实践体会和工作模式探讨 朱曼，谭次娥，孙艳(解放军总医院药品保障中心，北京，100853) 我院多年来一直非常重视临床药学工作，也有一些经验丰富的老药师活跃在临床一线参与临床会 诊；2007年为更好的开展临床药学服务，我院药品保障中心采取个人申报、统一考核、择优录取的形 式，正式在我院呼吸内科、心内科和内分泌科实施了专职临床药师制。在工作中我们深刻体会到临床 药学是一门实践性的学科，能否胜任临床药师的工作，不仅要有扎实的药学理论和医学知识，而且要 有大量的临床实践经验。现将工作中的实践体会介绍如下： 1 应用处方自动监测系统，及时发现用药问题 automatic 处方自动监测系统(prescriptionscreeningsystem，PASS)是由四川美康公司与 美国第一数据库共同开发的合理用药监测系统。在实际工作中我们发现临床医生对PASS的应用多限于 药品说明书的信息查询，而对不同级别的警示信息重视程度不足。为此我们将PASS工作融入临床药学 工作中，坚持每日对所在病区住院患者的用药医嘱进行实时监测，及时发现并合理解释和正确处置 PASS警示信息。例如某日医嘱监测时发现一名中年女性患者有一条黑色警示医嘱：多烯磷脂酰胆碱注 射液和0．9鬈氯化钠注射液配伍为国内注射液配伍忌配；我们进一步查阅多烯磷脂酰胆碱药品说明书进 行核实，发现该药不可用氯化钠注射液或林格氏液等电解质溶液稀释配制，否则易出现混浊，为此我 们当日既与医生及时沟通，最后医生接受了药师的建议，更改医嘱，改用5％葡萄糖注射液进行配制。 在应用PASS进行用药医嘱实时监测的过程中，通过对不同警示信息的分析和处理也提高了药师对相 关药物信息的掌握水平，利于临床药学的深入开展。例如在某日医嘱监测中我们发现一名老年女性患者 的用药医嘱中有一条红色警示医嘱：地塞米松片，7．5mg，2／日；PASS提示地塞米松剂量超过每日常用量。 我们核实地塞米松片说明书及新编药物学【1】发现该药推荐用量为0．75-3mg，2-4／日，即每日总量不超过 12mg，而该病人实际日用量为15mg。经进一步查询发现该病人因病情需要应用多西他赛治疗，为预防该 药的体液潴留综合征和过敏反应，推荐在用药前1天开始口服地塞米松，8mg，2／日，连用3或5天。 2 重视药物相互作用，发挥药师专业特长 1． 国外研究表明药物相互作用的发生率为2．2％一70．3％1引，患者有临床症状的药物相互作用发生率为1 1％【3】。临床患者尤其是病情危重患者，用药品种繁多，易发生药物相互作用；虽然医师有丰富的诊断治疗 知识和经验，但对药物的药效学，药动学相互作用等知识相对比较欠缺，而药师正可以弥补这一不足，协 助医师提高药物治疗的安全性和有效性。例如一名老年男性患者，因1999年行二尖瓣及主动脉瓣置换术， 术后一直口服华法林治疗，间断复查凝血功能。2005年11月在我院确诊为2EJ：肺后段周围型肺癌，2007 年再次住院期间同时应用了头孢哌酮钠／舒巴坦钠，奥美拉唑等药物。某日患者右侧股静脉置管处渗血。 药师考虑到奥美拉唑为肝药酶抑制剂，而华法林经肝脏细胞色素P450系统代谢，联用后可致华法林tm 延长，药理作用增强；头孢哌酮结构中具有硫甲基四氮唑基团，该基团在体内代谢会消耗维生素K，另一 方面头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泻，从而肠道正常菌群受抑制，使肠内菌群紊乱，影响 维生素K吸收，使凝血因子合成受阻，出现明显的出血现象。综上，药师建议医生复查凝血功能，调整 华法林用量，经处理后患者未再出现静脉置管处渗血。又如某危重患者：在抗结核药物治疗前应用的抗 真菌药物为伏立康唑，加用利福平等抗结核药物后药师考虑到利福平为肝药酶诱导剂可使伏立康唑的Cmax 降低93％，说明书亦提示禁止与利福平合用。又该患者病情重，存在肝肾功能损害，而注射用醋酸卡泊芬 净不仅受肝药酶诱导剂利福平影响相对较小而且该药作用于哺乳动物细胞中不存在的真菌细胞壁的基本 成分D(1，3)一D．葡聚糖，不良反应较小，因此经与医生探讨接受了药师的建议改用注射用醋酸卡泊；芋净。 3重视药物不良反应，开展药学服务 据报道住院患者药品不良反应发生率约占的10％。20鬈∽】，开展ADR监测工作可提高临