中国心源性卒中二级预防现状与未来课件.ppt

谢谢大家！ * * 对使用华法林进行抗凝治疗的患者进行的调查显示，仅有18%的患者INR控制在治疗范围内，也就是说，另外82%的患者，即使接受华法林治疗，或者抗凝不足，未能有效降低卒中风险，或抗凝过度，增加出血风险 华法林使用不足，主要是由于华法林存在诸多使用局限性，包括：与食物和药物之间的相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗窄，因而在用药过程中需要监测INR和不断调整剂量， 出血风险是华法林使用的主要障碍，目前临床推荐，当INR控制在2~3范围内时，抗凝效果最佳，且出血风险低，但超过这一范围，发生颅内出血的风险将会大大升高，而缺血性卒中风险则不会进一步降低 另外，由于华法林起效较慢，在用药初始需要与注射用抗凝药物重叠使用，加大了华法林使用的难度。 Use of INR for monitoring warfarin treatment，best tests，2010； * 鉴于华法林存在的诸多局限性，临床上期待有新型的口服抗凝药物出现，这些药物应该具有以下特点: 1、抗凝治疗效果应不劣于华法林 2、出血并发症不多于或少于华法林 3、具有良好的安全性。 4、服用方法简单。 5、较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用。 6、不需频繁监测。 * * 新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班等。 当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）和利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。 Reference Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-19 新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂。当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）和利伐沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。但两者均被批准用于关节置换术后VTE的预防。 关于IIa因子抑制剂和Xa因子谁更优？ 这是一个很有意思的话题。从凝血级联反应图中，我们可看到，Xa因子位于内源性和外源性凝血途径的交汇点，而IIa因子位于血栓形成的前一步。因此，很 多人认为IIa抑制会更好，因为这个靶点位于下游，IIa抑制对血栓形成会有更直接的抑制作用。其实不然。 1.IIa虽然位于下游位置，但是抑制Xa因子会更有效，因为每分子Xa因子会产生约1000分子的凝血酶（IIa),理论上抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的控制纤维蛋白生成的能力。而且抑制Xa不是灭活凝血酶的催化活性，而是减少凝血酶的生成，因此不会影响已生成的凝血酶对止血系统的正常调节功能，包括细胞增值和血小板激活。相比于IIa因子，Xa因子的作用更单纯。已知Xa因子的功能仅有促凝和促炎，而IIa除了促凝外，还具有抗凝，纤维蛋白溶解以及抗炎等多种作用，相比抑制Xa因子，抑制IIa因子会有更多不确定的作用。 2.从关节置换术后VTE预防的III期临床试验的角度看，直接IIa因子抑制剂达比加群同当前的标准方案依诺肝素（克赛）相比，仅是疗效相当，安全性也相当。但直接Xa因子抑制剂的疗效均优于依诺肝素（克赛），两者安全性相当。在VTE预防领域，随着对Xa抑制的增强，疗效会增强。赩TE预防领域，疗效从强到弱排列顺序为：利伐沙班～磺达肝素低分子肝素＝达比加群普通肝素。 3.从急性DVT治疗的角度看，达比加群与利伐沙班的疗效与标准治疗方案依诺肝素/VKA相当。而利伐沙班能提高DVT患者的临床净获益。达比加群用于急性DVT的治疗同样是需要使用注射用抗凝药物用于初始治疗，至少治疗5天后转为达比加群口服150mg，bid。 4.目前新型抗凝药物之间没有头对头直接对比的资料。 究竟是抑制Xa好还是抑制IIa好？很多医生会有这样的问题。 从药理学上来考量：Xa因子是共同凝血途径的第一步，而IIa因子是最终的共同途径； 抑制Xa可以抑制凝血酶爆发式的生成（抑制1分子Xa因子可以抑制约1000分子的凝血酶生成），而抑制IIa因子则直接抑制了凝血酶的生成。因此抑制Xa因子理论上比抑制IIa因子理论上会高效。 Xa因子本身药理作用有限，已知的只有促凝和促炎的作用；而IIa因子除了促凝以外，凝血以外的其他作用也很多。因此，抑制IIa子除了抗凝之外，还有很多其他