心力衰竭患者地临床评定.docVIP

心力衰竭患者的临床评定 心力衰竭是各种心脏病的终末期。过去的10年以来，有效的治疗大大降低了慢性心衰的致残率和致死率，并减慢了无症状性左室功能障碍向明显心力衰竭进展。为此，尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者，并进行准确的临床评估对给予及时治疗，改善预后有重要意义。 心衰患者临床评估 一、心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为(1)左室增大、左室收缩末期容量增加及左室射血分数(LVEF)≤40％；(2)有基础心脏病的病史、症状及体征；(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。 1．首先通过询问病史和体格检查判断心力衰竭的病因。如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。需注意甲状腺疾病、酒精性、药物中毒性和结缔组织病等所致的继发性心肌病。全身检查可发现引起心力衰竭或使心衰加重的系统性疾病。虽然病史和体格检查可提供基础心脏病的线索，确定心脏病的病因尚需进一步的心血管无创和有创性检查。 2．评价心力衰竭最简便的诊断性检查是二维超声心动图(2DE)和多普勒血流检查，用于了解心包、心肌或心脏瓣膜疾病。对心肌疾病伴心功能不全者，超声可区分舒张功能和收缩功能不全，LVEF≤40％时考虑左室收缩功能不全。超声可以提供心腔内径、心脏几何形状、左右心室壁厚度及室壁运动等信息，也可判断心包、瓣膜及血管结构。左室LVEF、左室内径及左室舒张末期容量(LVEDV)和左室收缩末期容量(LVESV)是判断左室收缩功能及预后的可靠指标，特别是LVESV为预后判断的最佳指标，LVESVI(左室收缩末期容量指数)达45 ml／m2的冠心病患者，其死亡率增加3倍。在评价治疗效果时，可重复心脏超声检查。在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1／2时，通过M型超声心动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及LVEF显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动异常时，M型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用2DE心尖双平面的改良Simpson法测量左室容量及LVEF。2DE和造影或尸检比较，二者左室容量和LVEF相关较好，但准确数据的采集取决于2DE心室内膜的清晰度，并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者，获得满意的2DE图像较为困难，重复性也受到操作者技术的影响，故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以2DE最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测量左室容量、LVEF和局部室壁运动，后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有帮助。 4．X胸像可显示心脏增大、肺淤血、肺水肿或原有的肺部疾病。但在提供左室扩大的程度方面有很大的局限性。 5．12导联心电图可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛的心肌损害或心律失常等信息。但是，无论是X胸像还是心电图都不能提供基础心脏病病因或心衰程度。 6．冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或临床怀疑冠心病者应作冠状动脉造影，也可用于鉴 别缺血性或非缺血性心肌病。中老年瓣膜病患者行人工瓣 膜置换术前应常规行冠状动脉造影检查。心导管左室造影 可提供准确的左室容量、LVEF、室壁运动及左室几何形状等 信息。 7．存活心肌的评估：存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者，血 管重建可有效改善左室功能。目前应用于临床判断存活心 肌的方法有：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)；(2)核素心肌灌注显像(201TI 和99mTc-MIBISPECT)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(FDG)判断心肌存活的正电子发射断层摄影(PET)。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认，其诊断存活心肌的敏感性为80％～85％，特异性为85％。由于方法简便、安全、价格低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。201TI再注射心肌显像是一种比较可靠的评 价心肌存活的方法；硝酸酯99mTc-MIBI心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活的敏感性为90％，特异性70％。PET灌注、代谢显像是评价存活心肌最为可靠的无创方法，但价格昂贵，技术复杂，目前尚未成为常规检查手段。 8．心肌活检：心内膜心肌活检对不明原因的心肌病诊 断价值有限，因心肌组织学常显示非特异性改变，如心肌肥 厚，心肌细胞减少，心肌纤维化等，而心肌活检却可能带来一定程度的风险，然而，心肌活检有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断，对心脏淀粉样变有特殊的诊断价值。 二、心功能不全的性质及程度判断 1．完整的病史采集是评价心力衰竭患者心脏