护理常规和重症监护缩印版.docVIP

昏迷观察要点:1.严密观察生命体征;2.保持呼吸道通畅;3.感染症状观察;4.皮肤情况.护理措施;1.密切观察病情变化，根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反应，经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应立即报告医师。2.预防意外损伤，躁动不安者，应安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床，用热水袋时严防烫伤，有痉挛、抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予以取出，以防误入气管，舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。3.保持呼吸道通畅，预防肺部感染：2~3小时翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸谈痰。患者平卧时，应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出，应注意保暖，避免受凉。4.预防口腔炎，每日早晨及饭后，用生理盐水清洗口腔，口唇干裂时，涂以润滑油。5.预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合，应涂以抗生素眼膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。6.预防褥疮发生，保持床单清洁、柔软、干燥平整，建立翻身卡，定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤并发症。7.长期昏迷者应预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。8.给予高营养饮食，不能进食时，按医嘱给予鼻饲，3天未解大便者，可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠。9.每班详细记录病情，认真做好床边交接班，随时准备好急救用品，以便及时抢救。 休克观察要点:1.密切观察意识变化，有无烦躁、表情淡漠、意识模糊及昏迷。2.注意皮肤、面色及末梢循环，有无苍白、紫绀、四肢湿冷等3.注意血压、脉搏、尿量及体温变化。护理措施：1.确诊为休克后，应立即将病人去枕平卧，头偏向一侧，低血容量性休克的病人可将四肢稍抬高，以增加回心血量。观察伤口出血情况。2.扩容 立即开放静脉，早期需快速输液，补充血容量，待血压回升后，需根据血压及中心静脉压等不断调节。合理安排输液顺序，正确调整补液速度。3.吸氧 鼻导管给氧，氧流量4~6L/min，停止吸氧时应逐渐降低氧浓度，直至停止。4.保暖 注意保暖，一般不宜用热水袋，体温不宜过高。5.连续监测生命体征和血液动力学改变。⑴血压和脉压、脉搏：每15~30min监测一次，收缩压大于90mmHg，脉压差大于30 mmHg，表示灌注好。收缩压小于80mmHg，脉压差小于20 mmHg，表示灌注不好。脉搏：观察频率强弱、节律等。⑵CVP：其正常值为6~12cmH2O，低于6表示血容量不足，对决定输液量有指导作用。⑶呼吸：观察频率、节律、深浅度等；⑷观察神志状态，给予休克卧位。注意观察皮肤黏膜色泽、温度、湿度变化。⑸观察尿量：注意观察尿量、尿色、尿比重、尿pH。观察各种分泌物、排泄物、呕吐物的性质、量、必要时及时送检。6.各种感染的病情不同，处理时侧重点也不同。⑴感染性休克者：除上述措施外，需加强抗感染处理。⑵心源性休克：对心梗所致的心源性休克，主要是按医嘱使用镇静剂，如有血容量不足，可适当使用扩容升压药，以阿拉明、多巴胺为好，或以去甲肾上腺素和酚妥拉明合用。⑶出血性休克：除扩容与适量输血外，关键是止血。⑷过敏性休克：第一步用0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射或肌肉注射。第二步是快速输液，并在输液的途径中注入肾上腺皮质激素。⑸创伤性休克者：应着重进行创伤处理，特别是判断与处理内脏的创伤。7.正确记录观察情况，备齐抢救用物，病情变化及时报告医师及时处理。 高热观察要点：1.体温的变化。2.发热的规律、特点及伴随症状。护理措施：1.询问病史。2.测体温、脉搏、呼吸。嘱病人卧床休息，密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温在39度以上，应每4小时测试体温1次，38~39度，要求每日测试体温4次，正常3天后，每日1次。3.注意观察发热特点、规律及伴随症状，体温超过39度给予物理降温或遵医嘱，出现抽搐及时处理。在病人大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。4.高热对症治疗方法：物理降温（冰块、酒精擦浴）；药物降温；复方氨基比林、氯丙嗪、地塞米松肌注；冷盐水滴注；给氧；鼓励多饮水，多吃水果，保证足够热量。5.引起高热的病因不同，其处理也不同，各有侧重点。⑴重症中暑：通风，环境降温，静脉用纳络酮，辅以对症治疗。⑵细菌、病毒、原虫等引起的感染：抗菌素、抗病毒、抗原虫等对因治疗，辅以对症治疗。6.加强口腔护理，酌情每日2-3次，饮食后请漱口，注意保持皮肤清洁干燥。7.注意病人心理变化，保持愉快心情，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。 瘫痪观察要点1.观察肢体的感觉、运动及反射功能2.观察患者的呼吸情况3.观察并发症：腹胀、便秘、褥疮及泌尿系感染等4.观察肢体是否有肌肉废用性萎缩及关节功能障碍5.注意患者及家属的心理状态。护理措施：1注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染，并做好口腔护理。2.鼓励并协助病人深呼吸，有效咳嗽、排痰，痰液粘稠排出不畅者，可采取翻身，叩背，每日2