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麻醉过程中容量治疗的研究进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为 容量管理的传统概念 生理丢失量：无大的争议，约8~10ml 术中丢失量：所谓“第三间隙”，争议较大 术中失血量：无争议 麻醉后血管扩张引起的“隐形丢失量”：不认可 容量治疗进展 目前已被接受的概念： 1）生理丢失量：约8-10ml/kg 2）麻醉后扩张量：约6-8ml/kg 3）胶体液的作用：扩容与预防组织水肿 存在的问题 麻醉状态下：容量“正常”的标志是什么？ 血压？心率？组织灌注？SvO2？…… 很多人仍然认为，在无失血的情况下，并不需要补充额外的液体 容量监测的进展 基于脉搏氧饱和度波形的容量监测 Cardiac Q（经食道超声测定每搏量） PICCO 肺水测定的相关技术 容量治疗的液体选择与方法 麻醉下主要考虑以下几点： 扩容效力 其他方面的生理影响 副作用的可接受度 副作用的转化（如人工胶体液对凝血的影响） 理想麻醉状态的概念（1999年） HR：60~80bpm BP：90~110/60~70 BIS：40~60(目前改为40~50） 尿量：1~2ml/kg 指脉波：波幅高大，无随呼吸周期的波动 实现理想麻醉状态的途径 手术前：急性诱导期高容量填充 晶体液：10ml/kg 胶体液：10ml/kg 手术中：小剂量心血管活性抑制药 我们的研究结果—心血管正常者 胶体液用量：0、4、8、12、15ml/kg 第一个拐点：8ml/kg，CI无明显变化 平台阶段：8、12、15ml/kg SI增量：15ml/kg ⊿DBP：与补偿性补液量的关系最为密切 我们的研究结果—心血管异常者 非体外循环下搭桥手术者 组1：根据前期结果，给胶体液12ml/kg 30min内一次性输完 组2：根据漂浮导管指导，持续输注至CI达到平台期（约14ml/kg) 结果各项指标组2均好于组1 静脉容量的概念 跨壁压力为零时的基础容积Vu：占静脉总容积的70%左右，交感刺激后收缩，可动员血液至循环血容量中 跨壁压力大于零时的压力容积Vs：约占30%左右，决定平均充盈压（MCFP）的大小，对回心血量和心排血量产生影响 麻醉诱导的影响 类似失交感支配（神经源性休克） 使静脉张力突然下降，血液从Vs转换为Vu导致MCFP迅速下降，而使循环失代偿 此即麻醉后引发低血压的静脉机制 容量状态的监测 最准确的指标是MCFP 但通常生理状态下难以测量，所以以往人们用CVP来代替 但近年来的很多研究表明，CVP和有效循环血容量之间并无显著相关性 容量状态的监测 目前最流行的是收缩压变异幅度（SVV) 脉搏血氧饱和度的指脉波波形波动与之类似 已由过去的仅可给出趋势性判断到目前可以半定量指导临床 容量状态的监测 舒张压的变化值（⊿DBP) 受阻力血管变化的影响较小 与补偿性扩容量之间的相关性最好 可以作为诱导期指导容量补充的参考指标 有关德国教授Boldt教训 Boldt教授是液体治疗的全球权威 A.A编辑提出他的论文涉及作假 美国麻醉学杂志紧急撤销原定于6月号中涉及他的一篇论文 目前尚在等待他的解释 有关德国教授Boldt教训 将涉及大量关于淀粉类液体对凝血功能影响的结论 将涉及大量关于淀粉类液体对肾功能影响的结论 将涉及大量与之相关的荟萃分析文章结论 将对循证医学的理论产生巨大的冲击 总结 麻醉后的容量需求远远大于人们的想象 ⊿DBP可以作为容量需求的参考指标 至少8ml/kg的胶体液才可以产生容量补偿的效应，即第一拐点 胶体液15ml/kg仍然处于平台期 应谨慎对待循证医学的所谓“最新证据” 谢谢各位！ THANKS FOR YOUR ATTENTION!