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容量治疗进展
麻醉过程中容量治疗的研究进展 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 于布为 容量管理的传统概念 生理丢失量:无大的争议,约8~10ml 术中丢失量:所谓“第三间隙”,争议较大 术中失血量:无争议 麻醉后血管扩张引起的“隐形丢失量”:不认可 容量治疗进展 目前已被接受的概念: 1)生理丢失量:约8-10ml/kg 2)麻醉后扩张量:约6-8ml/kg 3)胶体液的作用:扩容与预防组织水肿 存在的问题 麻醉状态下:容量“正常”的标志是什么? 血压?心率?组织灌注?SvO2?…… 很多人仍然认为,在无失血的情况下,并不需要补充额外的液体 容量监测的进展 基于脉搏氧饱和度波形的容量监测 Cardiac Q(经食道超声测定每搏量) PICCO 肺水测定的相关技术 容量治疗的液体选择与方法 麻醉下主要考虑以下几点: 扩容效力 其他方面的生理影响 副作用的可接受度 副作用的转化(如人工胶体液对凝血的影响) 理想麻醉状态的概念(1999年) HR:60~80bpm BP:90~110/60~70 BIS:40~60(目前改为40~50) 尿量:1~2ml/kg 指脉波:波幅高大,无随呼吸周期的波动 实现理想麻醉状态的途径 手术前:急性诱导期高容量填充 晶体液:10ml/kg 胶体液:10ml/kg 手术中:小剂量心血管活性抑制药 我们的研究结果—心血管正常者 胶体液用量:0、4、8、12、15ml/kg 第一个拐点:8ml/kg,CI无明显变化 平台阶段:8、12、15ml/kg SI增量:15ml/kg ⊿DBP:与补偿性补液量的关系最为密切 我们的研究结果—心血管异常者 非体外循环下搭桥手术者 组1:根据前期结果,给胶体液12ml/kg 30min内一次性输完 组2:根据漂浮导管指导,持续输注至CI达到平台期(约14ml/kg) 结果各项指标组2均好于组1 静脉容量的概念 跨壁压力为零时的基础容积Vu:占静脉总容积的70%左右,交感刺激后收缩,可动员血液至循环血容量中 跨壁压力大于零时的压力容积Vs:约占30%左右,决定平均充盈压(MCFP)的大小,对回心血量和心排血量产生影响 麻醉诱导的影响 类似失交感支配(神经源性休克) 使静脉张力突然下降,血液从Vs转换为Vu导致MCFP迅速下降,而使循环失代偿 此即麻醉后引发低血压的静脉机制 容量状态的监测 最准确的指标是MCFP 但通常生理状态下难以测量,所以以往人们用CVP来代替 但近年来的很多研究表明,CVP和有效循环血容量之间并无显著相关性 容量状态的监测 目前最流行的是收缩压变异幅度(SVV) 脉搏血氧饱和度的指脉波波形波动与之类似 已由过去的仅可给出趋势性判断到目前可以半定量指导临床 容量状态的监测 舒张压的变化值(⊿DBP) 受阻力血管变化的影响较小 与补偿性扩容量之间的相关性最好 可以作为诱导期指导容量补充的参考指标 有关德国教授Boldt教训 Boldt教授是液体治疗的全球权威 A.A编辑提出他的论文涉及作假 美国麻醉学杂志紧急撤销原定于6月号中涉及他的一篇论文 目前尚在等待他的解释 有关德国教授Boldt教训 将涉及大量关于淀粉类液体对凝血功能影响的结论 将涉及大量关于淀粉类液体对肾功能影响的结论 将涉及大量与之相关的荟萃分析文章结论 将对循证医学的理论产生巨大的冲击 总结 麻醉后的容量需求远远大于人们的想象 ⊿DBP可以作为容量需求的参考指标 至少8ml/kg的胶体液才可以产生容量补偿的效应,即第一拐点 胶体液15ml/kg仍然处于平台期 应谨慎对待循证医学的所谓“最新证据” 谢谢各位! THANKS FOR YOUR ATTENTION!
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