心脏外科医师手册.doc

心脏外科常规事项 [术前准备]1.消除一切感染病灶。2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（极化液GIK），以保护心肌。8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [麻醉]静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道]桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。[手术步骤]1.切口　胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。（从胸骨切迹至胸骨剑突与脐连线上1/4处，切口应至胸骨骨膜）2.锯开胸骨　沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。（去除胸骨切缘上过多的骨腊，以免形成潜在感染灶而延迟愈合）3.切开心包　纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露（上、下两端的横切口）。之后将心包切缘缝（2-0不吸收线）合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，（纱布垫保护两侧的胸骨切缘）显露心脏。4.心外探查 探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。（如果需切开右心或在手术操作过程中心脏有广泛移动，侧应在上、下腔静脉邻近心脏入口处套以阻闭带。最好用手指绕过下腔静脉，然后用一钝性血管钳在膈肌平面，由内向侧面绕过下腔静脉引入阻闭带。血管钳应尽量靠近膈肌，以免损伤腔静脉后壁。上腔静脉套带时，应将主动脉牵向左侧，将连接上腔静脉与主动脉上的后心包膜切开，用钝性血管钳在右上肺静脉与右主肺动脉之间的沟内，从侧面向内绕过上腔静脉，血管钳尖端从上述覆盖右主肺动脉的心包切开处穿出，引入一阻闭带并穿过橡皮管止血器。）⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，（用2-0涤纶缝线在近心包反折处的主动脉外膜上缝两个同心圆荷包缝线）均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）（200 U/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，(其位置以能引导血流至主动脉弓而不直接进入无名动脉为宜)立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。（连接时应确保血流通畅）⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，（注意大多数心房切口的位置应在心房侧面，若发生切口撕裂，则位于心房游离壁的切口较之朝向房室沟及右冠的切口更易于修补）套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。（若不切开右心及术中心内操作较少时，可采用单根腔静脉插管。）（单腔导管时，前端应伸入下腔静脉，带有侧孔的一小段腔静脉导管进入右房内。）⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部（主动脉瓣上方的升主动脉用3-0涤纶线）前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。（Y形接头上，一端与灌注心肌麻痹液的管道相连接，另一端与体外循环心脏切开吸引器相连接。）⑸左心引流插管：可选用下列二者之一：左房引流　于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，（可越过二尖瓣到达左室）收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。