心脏节律异常装置治疗指南的解读.docVIP

2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南的解读作者：赵志宏｜郭继鸿　 ? 　　美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会（ACC/AHA/HRS）于2008年5月正式发布心脏节律异常的装置治疗指南，在Journal of the American College of Cardiology，Circulation，Heart Rhythm杂志发表，同时也在ACC()，AHA ()和HRS()网站全文发布。这是美国ACC/AHA/HRS三个协会联合，依据目前医学可提供的临床证据和专家共识，对2002年ACC/AHA/NASPE发布的抗心律失常装置植入心脏起搏器指南6年后的新版本。抗心律失常装置植入心脏起搏器指南首次在1984年发布，1991, 1998年分别发布了更新版本。 　　指南更新的背景：1) 几年来新的研究深化了对缓慢性心律失常和快速心律失常的认识，提供最佳的装置治疗；2) 心力衰竭的药物治疗和装置治疗方面有了显著的进展；3) 已发展的装置可用于治疗缓慢性心律失常、快速性心律失常和心力衰竭，并可治愈及减少发病率和死亡率。 　　该指南内容包括：1，窦房结功能异常起搏治疗建议，2，成人获得性房室传导阻滞起搏治疗建议，3，慢性双分支传导阻滞起搏治疗建议，4，急性心肌梗死房室阻滞起搏治疗建议，5，高敏感性颈动脉综合症和神经心源性晕厥起搏治疗建议，6，心脏移植，神经肌肉病，睡眠呼吸暂停综合征，心脏结节病特殊情况起搏治疗建议，7，心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速，8，肥厚型心肌病起搏治疗建议，9，严重收缩功能不全性心力衰竭双室同步起搏(CRT)治疗建议，10，埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗建议。儿童、青少年、成年先天性心脏病患者永久起搏和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗建议单独列出。 　　本指南修订内容令人注意的十个方面：1，因为一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD植入指征合并；2，非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征的依据是SCD-HeFT研究 (如，缺血性和非缺血性心肌病，左室射血分数≤35%, NYHA II-III)；3，列出了遗传性心律失常综合症和选择的非缺血性心肌病ICD植入指征；4，MADIT II研究的ICD植入指征(如，缺血性心肌病，左室射血分数 ≤30%, NYHA I) 由IIa 类升级到I类；5，ICD一级预防的左室射血分数标准以进入指南推荐为基础的临床试验患者入选标准；6，强调ICD的心脏性猝死（SCD）一级预防患者必须有理想药物治疗和预期好的生活质量下生存时间＞1年；7，ICD植入前独立的危险因素评估，包括要考虑患者的意愿；8，优化起搏参数，减少不必要的右室起搏；9，无症状，特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器；10，专设一章阐述生命终末期ICD和起搏器的程控。　　 　　指南具体内容包括心脏起搏治疗适应症推荐和ICD治疗推荐二方面。 　　1. 心脏起搏治疗适应症推荐 　　1.1?窦房结功能异常 　　指南明确指出，症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率＜40次/分，有相关心动过缓的相关症状下，建议植入永久起搏器；没有相关心动过缓的相关症状下，不建议植入永久起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器。 　　1.2?成人获得性房室传导阻滞 　　任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植入永久性起搏器。1）出现有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。2）清醒时，窦律下无症状，记录到≥3s的心搏暂停，或＜40次/分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律。3）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间≥5s。4）房室结消融后患者。5）心脏外科手术后，没有恢复的希望。6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞， 无症状的三度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大（或左室功能异常）或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律＞40次/分、无症状也没有心脏扩大的永久性三度房室阻滞，His束及以下的无症状二度房室阻滞，伴有起搏器综合症表现或血液动力学异常的一度或二度房室阻滞，窄QRS波群的无症状的二度II型房室阻滞，推荐植入永久性起搏器。 　　对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞（一度、二度、三度），停药可改善的药物性房室阻滞，不推荐植入永久性起搏器。无