感染性休克治疗进展提纲.docVIP

感染性休克治疗进展 北京大学第一医院 王东信 一、概念 全身性感染(sepsis)：可疑/确认的感染+全身炎症反应综合征(发热、心动过速、呼吸急促、白细胞增多等) 严重感染(severe sepsis)：全身性感染+器官功能障碍(低血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少、神志迟钝等) 感染性休克(septic shock)：严重感染+低血压(充分容量复苏后) 二、初始复苏 全身性感染/严重感染致低灌注：立即开始复苏 血乳酸((无低血压但有组织低灌注危险的病人 前6小时的初始复苏目标： 中心静脉压 8-12 mmHg 平均动脉压≥65 mmHg 尿量≥0.5 mL/kg/h 中心静脉/混合静脉氧饱和度(SvO2)≥70% 液体复苏 ( CVP 8-12 mmHg，仍 SvO270% 输注红细胞 ( Hct≥30% 输注多巴酚丁胺 ((20(g/kg/min) 早期目标治疗明显减少严重感染/感染性休克病人的死亡率 三、病原学诊断 抗微生物治疗开始前应进行细菌培养 至少2次血培养：经皮取血+经血管通路取血(48h) 其他体液培养：痰、尿、脑脊液、伤口分泌物等 迅速进行诊断性检查(如影像学检查)以确定感染源和致病微生物 推荐进行2次或2次以上的血培养 血管通路培养与外周培养同一微生物 ( 可能性大 血管通路培养阳性结果早于外周培养(2h) ( 导管相关感染 取血容量大 ( 培养阳性率高 病情不稳定不宜转运 ( 床旁检查(如超声检查) 四、抗微生物治疗 确认严重感染并进行适当培养后，应在第1小时内开始静脉抗生素治疗 初始经验性抗感染治疗 应包括一种或多种药物，作用覆盖可能的病原体(细菌或真菌) 药物应能穿透至导致全身性感染的可疑病灶部位 经验性抗生素选择：病史、基础疾病、临床表现、社区和医院的微生物药敏情况 初始经验性抗生素应足够广谱，覆盖所有可能病原体 明确致病微生物及其药敏情况后，减少抗生素数量、缩窄抗菌谱有助于减少耐药性的产生和降低治疗费用 对于所有病人，每种抗生素都应给予全负荷剂量 48-72h后根据微生物和临床资料进行再评价 致病病原体确认后改用窄谱抗生素 ( 防止耐药、减少毒性、降低费用 根据临床反应，治疗一般持续7-10天 假单胞菌感染病人：联合治疗 中性粒细胞减少病人：联合治疗，持续至中性粒细胞减少缓解 如果明确临床综合征表现是由于非感染因素所至，应立即停止抗微生物治疗 大部分全身性感染/感染性休克病人的血培养结果为阴性，应根据临床判断和其他培养结果作出继续、改为窄谱或停止抗微生物治疗的决定 五、感染灶控制 每个严重感染病人都应寻找并控制感染灶 一般原则：采取能控制感染灶而对病人生理干扰最小的措施 如确认致病原因是可进行病灶控制的感染灶(如腹腔内脓肿、消化道穿孔、胆管炎、肠道缺血)，初始复苏之后应尽快实施病灶控制措施 只有在进行充分复苏后才能实施病灶控制措施 对于合并坏死性软组织感染或肠缺血的病人，迅速手术去除病灶可最大限度地改善病人预后 如致病原因可能是血管通路装置，应在建立其它血管通路后迅速予以拔除 血管通路装置是导致大多数医源性血液感染的病源 如果病人发生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路装置直至确认感染源 如果病人发生了原因不明的严重感染或感染性休克，应优先考虑去除/置换血管通路装置 六、液体治疗 不支持在危重病人持续使用胶体液做容量复苏 晶体液或胶体液复苏对肺水肿、死亡率和住院时间的影响无明显差异 创伤病人晶体液复苏死亡率较低 液体复苏可采用天然或人工胶体液或晶体液，尚无证据表明一种液体优于另一种液体 采用晶体液或胶体液进行液体复苏对临床预后的影响并无差异 采用晶体液复苏需要更多的液体才能达到同样的治疗终点，且可导致更严重的水肿 怀疑血容量不足的病人可给予液体冲击试验，即在30min内给予500~1000mL晶体液或300~500mL胶体液 根据病人的反应(血压升高、尿量增多)和耐受性(血管内容量过负荷的表现)可重复 液体冲击试验用于扩容的初始阶段，需仔细观察病人的反应，以防发生肺水肿 严重感染病人由于静脉扩张和毛细血管渗漏，最初的24小时常需持续给予积极液体复苏 七、血管加压药 如液体冲击试验未能恢复足够的血压和器官灌注，应开始血管加压药治疗 当存在危及生命的低血压时，即使液体冲击试验仍在继续、血容量不足尚未纠正，也应暂时给予血管加压药治疗以维持灌注和生命 当平均动脉压低于一定值时，各种血管床的自身调节作用丧失，灌注量呈线性地依赖于血压 足够的液体复苏是管理血液动力的基础，但严重休克的病人常需早期应用血管加压药作为紧急措施 多巴胺、去甲肾上腺素血流动力学作用相同，肾上腺素可损害重症感染性休克病人内脏循环 去甲肾上腺素降低感染性休克病人的死亡率，而不会