慢性心衰的规范化治疗.docVIP

慢性心力衰竭的规范化治疗（一）心力衰竭治疗建议概要：不同心功能分级心衰的治疗： NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者则谨慎应用β-受体阻滞剂。（二）心力衰竭各个阶段的评价和治疗：阶段A：有心衰危险但无结构性心脏病或心衰症状，例如病人有高血压、冠心病、糖尿病、使用心脏毒性药物、心肌病家族史。治疗：1、治疗高血压。2、鼓励戒烟。3、治疗脂质异常。4、鼓励规律运动。5、限酒、药物。阶段B：结构性心脏病但无心衰症状，例如病人有心梗史、左室收缩功能不良、无症状瓣膜病。治疗：1、阶段A的所有措施。2、部分病人用ACE抑制剂（见文）。阶段C：结构性心脏病、曾有或正有心衰症状：例如病人有已知结构心脏病、呼吸困难、发力、运动耐量下降。治疗：阶段A的所有措施、常规用药，利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、地高辛、限盐饮食。阶段D：顽固性心衰需要特殊治疗：例如病人经过充分治疗、休息时仍有明显症状（如反复住院或不经住院不能出院的患者）。治疗：1、阶段ABC的所有措施。2、机械辅助设备。3、心脏移植。4、持续静脉使用正肌性药物缓解症状。6、临终关怀。（三）心力衰竭时利尿剂的应用要点：1、所有心衰患者，有液体潴留的证据或原有过液体潴留者，均应给与利尿剂。NYHA心功能1级患者一般不需要应用利尿剂。2、应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床症状稳定，也不能将利尿剂作为单一治疗手段。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。3、氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著的液体潴留，特别当肾功能损害时，宜选用袢利尿剂。4、利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米计量不受限制。5、每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂的指标。6、一旦病情控制（肺罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可最小有效剂量长期维持，一般需终身使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。7、利尿剂用量不当可能改变其他治疗心衰的药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足至液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现的肾功能不全的危险。8、在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症二患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂用量。如患者有持续液体主流，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期内使用增加肾灌注的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。9、出现利尿剂抵抗时，常伴有心力衰竭恶化，可用以下方法：1）、静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静点。2）、2种或2种以上的利尿剂联合应用。3）、应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。（四）ACE抑制剂在心衰时的应用要点:1、全部收缩性心衰患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状心衰，但EF小于45%者，除非有禁忌症或不能耐受的患者。2、必须告知患者：疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病发展的危险。不良反应可能早期就发现，但不妨碍长期应用。3、ACE抑制剂需要无限期、终身应用。4、ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需要补充钾盐。ACE抑制剂也可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。5、ACE抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰或人身妇女，绝对禁止应用ACE抑制剂。以下情况须慎用：1）、双肾动脉狭窄。2）、血肌酐水平显著增高大于225umol/L。3）、高血钾证5.5mmol/L。4、低血压（收缩压90）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后在决定是否应用ACE抑制剂。6、ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3到7天剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受剂量不根据患者治疗的反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，或目标剂量，一旦达到最大耐受剂量后，可长期维持应用。（五）β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点：1、所有慢性收缩性心衰患者，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，EF值40%，病情稳定者，均必须应用β-阻滞剂，除非有禁