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综述：左心疾病相关肺高血压的研究进展 中华心血管病杂志 2014-10-16 发表评论 分享 作者：杨特 武晓静 黄岚 左心疾病相关肺高血压（LHD-PH）由左心疾病引起，是肺高血压的常见类型之一。在现行的欧洲、美国和我国肺高血压指南中，LHD-PH被列为第二大类，以静息条件下右心导管检查平均肺动脉压力（mPAP）≥25mmHg，同时伴左心房压或肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg为血液动力学特点。LHD-PH的发病率和病死率高，对其认识度的提高使该领域取得了迅速进展。 一、病因的演变 20世纪50-70年代，心脏瓣膜病是引起LHD-PH的主要疾病，尤以风湿性心瓣膜病引起的二尖瓣病变多见。随着人类疾病谱不断演变，心血管疾病谱也发生了重大变化。20世纪80年代后，高血压、冠心病、糖尿病、心肌病等发病率不断攀升，目前由这些疾病引起的心力衰竭已成为LHD-PH的主要病因。 高血压、冠心病和糖尿病往往引起射血分数正常的心力衰竭（HFpEF），而心肌病则主要引起射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）。不论HFpEF还是HFrEF，均可引起左心负荷增高，导致LHD-PH。 左侧心脏瓣膜病成为LHD-PH的次要病因，其病因组成也由过去以风湿性心瓣膜病为主，逐渐演变为以老年退行性瓣膜病为主。此外，左心房黏液瘤、左心房血栓等也可引起左心负荷增高，是LHD-PH的少见病因。 二、流行病学特点 LHD-PH常并发于心力衰竭。Bursi等对1049例心力衰竭患者进行心脏超声检查，发现79%的患者肺动脉收缩压（PASP）＞35mmHg。Lam等对高血压合并HFpEF患者进行心脏超声检查，发现83%的患者PASP＞35mmHg，而单纯高血压患者仅有8%出现PASP增高。Leung等通过右心导管检查，发现约53%的HFpEF患者mPAP＞25mmHg。 由于检测方法和病因不同，关于心力衰竭患者肺高血压发生率的报道不一，界于16%-63%。在左心瓣膜病患者中，二尖瓣病变患者肺高血压的发生率约为73%，其中二尖瓣狭窄患者肺高血压的发生率高于二尖瓣关闭不全患者。主动脉病变患者肺高血压发生率低于二尖瓣病变患者，为30%-50%。LHD-PH预后差，Grigioni等对心力衰竭患者进行了28个月的随访研究，发现心力衰竭合并肺高血压患者的病死率为57%，而无肺高血压患者病死率仅为17%。 三、病理生理机制 LHD-PH的发生机制目前还不十分明确，通常认为是多种机制共同作用的结果。其始动因素往往与心力衰竭和左侧心脏瓣膜病引起左心压力负荷增高有关，包括左心房和（或）左心室舒张末期压增高，进而导致肺静脉压力被动升高。肺静脉压力被动升高破坏肺泡-毛细血管屏障，称为“肺泡一毛细血管应力衰竭”，是导致肺毛细血管渗漏和急性肺水肿的重要机制。 早期，肺泡-毛细血管屏障受损的过程是可逆的，但如果压力持续增高，就会造成肺毛细血管和肺小动脉的不可逆损伤。Townsley等对犬的左心衰竭模型进行研究，发现肺静脉压力持续增加4-8周．将导致肺动脉压力增高，同时造成毛细血管中型胶原大量沉积，影响肺部气体交换并增加肺血管阻力（PVR）。此外，长期肺静脉压力增高还会损伤血管内皮，造成内皮功能紊乱和血管 活性物质分泌失衡。Cody等和Rodeheffer等对心力衰竭患者外周血血管活性物质进行研究，发现低水平一氧化氮（NO）和高水平内皮素-1（ET-I）是肺高血压发生率和病死率增高的重要原因。肺静脉压力长期增高将导致肺小动脉和末梢动脉结构和功能改变，其重构以血管肌性化程度增高、中层肥厚、内膜纤维化伴新生内膜形成为特点，与1型肺动脉高压形成的肺血管丛集样改变不同。 肺血管结构和功能的进行性改变是引起肺血液动力学变化的重要原因。LHD-PH形成早期，增高的肺动脉压伴随着左心室舒张末期压力或左心房压被动增高，此时PCWP＞15mmHg，但是跨肺动脉压差（TPG）和PVR可在正常范围或仅出现轻微增高，这个阶段是可逆的，称为LHD-PH的被动期（passive PH）。 肺静脉压力持续增高将导致肺血管重构，此时肺动脉压力的增高不再依赖于左心充盈压的改变，TPG和PVR持续不可逆的增高，称为LDH-PH的血管反应期或血管重构期（reactive PH）（图1）。肺动脉压力和PVR的持续升高增加右心室后负荷和右心室做功量，影响右心功能，最终导致右心衰竭。 四、诊断 LHD-PH的发生往往与老龄（＞65岁）、高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动等高危因素密切相关。临床上具有上述危险因素，同时伴有左心功能障碍或者瓣膜疾病的患者，如果出现心慌、气短和活动耐量下降等表现，应怀疑合并LHD-PH的可能。 心脏超声和右心导管是明确LHD-PH诊断的重要辅助检查方法。其中，心脏超声属无创检查，在LHD-PH临床筛查和病因诊断中显示出