浙江省颅脑创伤外科手术指南（初稿）.docVIP

浙江省颅脑创伤外科手术指南（初稿） 浙江省医学会神经外科青年委员会 每年颅脑创伤危及高达2%的人口，是人群死亡和重残的主要原因之一。大部分颅脑外伤伴发颅内血肿，如果不进行有效的外科治疗，颅内血肿及可能使有可能恢复的良性临床状态演变成死亡和持久的植物生存。同样，颅内血肿诊断和治疗的延误也会导致同样的后果。 我省人口密集，每年颅脑创伤导致许多人死亡，或者导致植物状态或重残，给家庭和社会都带来巨大的负担。目前在我省不同的地区或不同的医院，神经外科医师处理颅脑创伤的程序还不完全统一，这也明显导致颅脑创伤救治的效果存在差异。所以，为了规范我省颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我省颅脑创伤病人救治成功率，我们制定了《浙江省颅脑创伤外科手术指南（初稿）》。 目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。我们参照美国公布的《Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury》,再结合我国专家发表的颅脑创伤救治的相关文献，并充分考虑我省各级医院的实际医疗条件，制定了该指南。希望该指南能够为神经外科医师提供帮助，提高浙江省颅脑创伤救治的水平。 (一)急性硬膜外血肿 1．手术指证：(1)急性硬膜外血肿30 m1，颞部20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿30 ml，颞部20 ml，最大厚度15 mm，中线移位5 mm，Gcs评分8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部cT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或cT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。 (二)急性硬膜下血肿 1．手术指证：(1)无论GCS评分多少，急性硬膜下血肿厚度10 mm，或中线移位5 mm的病人，需立刻采用手术清除血肿；(2)急性硬膜下血肿最大厚度10 mm，中线移位5 mm的患者，可以先行非手术治疗。但是如果患者昏迷（GCS9），且伴有进行性意识障碍（GCS评分下降2分），和（或）瞳孔不对称或固定散大，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分9分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。 2．手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评分(9分)、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。 (三)急性脑内血肿和脑挫裂伤 1．手术指证：(1)对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；(2)昏迷患者（GCS9），如果额颞叶挫裂伤体积20 ml，中线移位5 mm，伴脑池受压；或者任何血肿或挫伤体积50ml，应该立刻行外科手术治疗；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25 mmHg，脑灌注压≤65 mmHg，应该行外科手术治疗；(4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 2．手术方法：(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合；(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压；(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合；(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。 (四)急性后颅窝血肿 1．手术指证：(1)后颅窝血肿10 ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水)，应立