骶棘韧带固定术的改进技巧和适应症.pdfVIP

骶棘韧带固定术的改进技巧与适应症 佛山市妇幼保健院 谢庆煌郑玉华 盆腔器官脱垂(Pelvic organprolaps，POP)是指盆底支持结构缺陷、损伤与功能 障碍，在上世纪六、七十年代曾是中国妇女普遍常见的问题，现今产科技术与结局的改善， 计划生育，由于产伤和多产造成的盆底功能障碍已明显减少，但随着社会的进步，人们的 寿命延长，中老年妇女的POP发生率在逐年上升，依然严重影响她们的身心健康和生活质 量，尤其是社会活动，所以又有将POP称之为“社交癌”。近一、二十年来，各种各样的 盆底重建术式在国内蓬勃发展起来，现今的手术策略是：恢复解剖、恢复功能、重建盆底， 并获得远期疗效减少复发和再次手术。目前对各种各样的盆底重建的术式的选择尚无统一 的标准，我们需根据患者的年龄、POP-Q的分度、是否保留子宫、经济和意愿制定个体化 的治疗方案。手术的路径有经阴道、经腹和经腹腔镜，总的来说，经阴道手术有更多的优 势：手术创伤小、时间短、并发症少，患者恢复快和住院时间短，同时还可矫正尿失禁与 膀胱、直肠膨出等。 经阴道骶棘韧带固定术(Vaginal Sacrospinousligament 的骶棘韧带固定术(VSSLF)是通过阴道后壁切口达到直肠阴道壁间隙及骶棘韧带，将阴 道残端固定于此韧带，从而有效地重建了阴道水平轴及恢复了阴道于骶骨中央的位置，并 可保持阴道足够的长度，效果持久，患者的主观满意度为87％’93％，其客观治愈率为 80％’97％。 我院开展经阴道的骶棘韧带固定术已近十年，为患者实施该术式200余例，其中保留 子宫39例，我们对经阴道骶棘韧带固定术作了些改进，使该术式操作简易，暴露清楚，提 高了疗效。 一、手术适应症 1．子宫切除时，子宫、阴道呈中一重度脱垂，POP-Q分度为III’IV度。 2．子宫切除术后，阴道项端在牵引下可脱垂至阴道口或阴道口外者。 3．主骶韧带明显松弛、薄弱，无法利用其作为支持物。 4．年轻的子宫脱垂患者，要求保留子宫，也可将骶主韧带固定于骶棘韧带上， 达到保留子宫的目的。 第九届北京大学女性盆底重建与微创手术研讨会汇编 第8l页 5．既往已切除子宫，阴道顶端脱垂者。 二、手术禁忌症 1．阴道炎、阴道溃疡、盆腔急性炎性感染者； 2．阴道狭窄 3．严重内科合并症不能耐受手术者。 三、经阴道骶棘韧带固定术的改进和技巧 1．按常规方法行阴式子宫切除术。 (需保留子宫者免除此步骤) 2．采用液压法分离直肠侧间隙：阴式子宫切除术后，于阴道后壁黏膜下直肠旁与盆 壁间隙内注入生理盐水，使用长针头，边进针边推注，共注入生理盐水约200’300ml，以 达液性分离其间隙，然后纵形切开阴道后壁黏膜约4am，用食指钝性分离一侧的直肠旁与 盆壁间隙，即可到达坐骨棘与骶骨侧缘之间的骶棘韧带，应用此方法极易分离，出血甚少。 3．充分显露骶棘韧带后，用不吸收线将阴道穹隆的骶主韧带残端缝合在坐骨棘内侧 的骶棘韧带上，第一针缝固在坐骨棘内侧1．5cm’2．Ocm处，第二针缝固在第一针内侧 离要合适，缝合过深，可能会损伤神经和血管，造成术后一侧大腿疼痛和术中大出血；缝 合过浅，则强度不够，容易发生撕裂，导致手术失败。 4．一般介绍骶棘韧带固定术只缝合1针，而我们为常规缝合2针，这样可以增加其接 触面达到加强其支撑的效果。 5．使用特殊的缝合器将使缝合操作更简便，可在直视下缝合：由于骶棘韧带位置较 深，直接暴露后缝合有一定的难度，图2是我们改制了骶棘韧带缝合器，也可应用Deschamps 缝合器和Miyazaki缝合器，这样可以使得缝合骶棘韧带简单易行，一般仅行单侧的SSLF 即可到达上述目的，因大多数人习惯用右手，加之左侧有乙状结肠，所以，多数选用右侧 操作一般不困难，如操作手法正确，不会造成严重副损伤。 6．有其他盆底器官脱垂(如前壁膨出、张力性尿失禁等)可同时行相应的矫正术。 四、常见并发症： 1．神经损伤：主要是坐骨神经、阴部神经的分支。 临床表现：臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常。 发生率：文献报道3％左右。 处理：多为自限性，可为一过性，或数天’