后路减压植骨内固定术治疗多节段腰椎管狭窄的效果观察.pdfVIP

用的标准大致为；严重持续下腰部疼痛或腰腿胀麻痛3~6个月以上，保守治疗超过3个月无效，影 响工作或生活下能自理,影像上有明显骨质增生,腰椎管狭窄,压迫脊髓或神经根，对于术前存在 典型的腰椎间失稳症状[3] [4] ,影像学椎间稳定性下降 及广泛减压可能导致腰椎关节稳定性下降的 患者[5],采用椎间融合、内固定术式等。 1.2.2 手术过程： 硬膜外麻醉，根据椎管狭窄部位行后正中纵形切口,常规显露拟行手术节段 椎板、双侧关节突关节以及拟行固定椎弓根钉进钉点。置入 4 或 6 枚椎弓根螺钉,透视确保位置 正确。切除棘突,行全椎板切除或双侧开窗侧隐窝减压术、神经根管减压,神经根活动度1 cm, 确定减压充分(手术过程中应用冰水浸泡,尽量减轻减压后的肿胀,帮助止血)。根据神经根管狭窄 程度部分切除关节突关节,切除椎间盘,以椎间绞刀去除上下椎体终板。一侧置入椎体撑开器,争 取恢复椎间隙高度,另一侧置入纵连杆,固定。将切除之碎骨植入椎间隙,夯实,最后置入较大的棘 突骨块,使距椎体后缘 2~3 mm,防止碎骨块向后方椎管移位,完成内固定组装,行关节突关节部分 切除,既保证了神经根管减压,又最大限度地保留脊柱稳定结构。 1.2.3 术后处理 术后48-72h拔除引流管,常规应用抗生素5-7d,地塞米松针20mg 5d, 术后第 二天即可行双下肢直腿抬高锻炼,术后卧床4周,保护性支具固定,逐渐行腰背肌功能锻炼,3个月 后正常活动,定期复查。 2 结果： 25 例术后随访 6~24 月.平均 1﹒2 年。1 例术后腰背部疼痛麻胀感持续半年后自行恢 复,考虑为术前椎管狭窄严重,彻底减压后神经的再贯注损伤。1 例术后伤口感染,二次清创缝合 后恢复良好。2 例术后 24 h 有肢体麻木疼痛症状,可能与术中牵拉及减压后神经根水肿有关,给 予口服非甾体类抗炎药物,静滴 20%甘露醇加地塞米松,3d 后缓解，术后一年除 1 例因未遵医嘱腰 围护腰 3 个月,出现内固定物断裂外余经影像学检查示术前腰椎滑脱的病例均获得矫正,椎弓根 内固定位置佳、无松动,植骨融合良好。 3 讨论 3.1 内固定的意义： 腰椎管狭窄治疗的关键有两点:一是实现充分的减压,二是保持或重建脊柱 的稳定性。单纯减压手术有时不能很好保持或重建脊柱的稳定性,虽然能够取得良好的近期效果, 但远期随访优良率仅为 56·7% ~69·2%%[6~8]腰椎管狭窄症常见的原因有突出的椎间盘、增厚的黄 韧带、硬膜外脂肪等,相当于狭窄节段上/下关节突水平[9]。腰椎管狭窄症传统的手术方:腰椎管 狭窄症病人施行后路减压手术时,后路椎板切除及椎板扩大切除术将增加腰椎的不稳定,随着时 间的延长,年龄的增大退变会加重可能产生较减压前严重的临床症状可见广泛后路减压固定加椎 体横突间植骨由于有固定和植骨融合我们可以扩大减压范围,涉及到原来单纯减压不敢涉及的范 围,比如关节突的切除,神经根管的开放,松解彻底,。椎弓根内固定技术及椎间融合技术的应用, 在很大程度上为腰椎管狭窄症的彻底减压提供了可靠的技术支持[10]。椎弓根内固定对腰椎管狭窄 症伴腰椎滑脱的患者可起到滑脱椎体复位,稳定相邻椎体及椎间融合的作用;当侧隐窝及神经根 管狭窄时,减压范围必须扩大,通过后路椎弓根内固定使减压手术带来的不稳定获得后方稳定的 代偿作用;内固定还可以使摘除椎间盘后的相关间隙的高度得到维持并减少残余或进一步变性的 椎间盘组织向椎管内滑移。因此,只要考虑术后有腰椎不稳即可作为内固定使用的指征[11] 椎弓根 内固定系统可提供良好的即刻稳定性，但保持脊柱长期稳定则主要依靠脊柱融合【12】 椎弓根内固 定对腰椎管狭窄症伴有结构性和动力性腰椎滑脱的病人可起到使滑脱椎体复位、相邻椎体间稳定 及椎间融合的作用。Patrick 等[13]研究认为附加椎弓根钉固定可对脊柱提供较强的钢度,明显升 118 高融合率。由于侧隐窝及神经根管狭窄,通过后椎弓根内固定使减压手术带来的不稳定获得后方 稳定的代偿作用。内固定还可以使摘除椎间盘后的相关间隙的高度得到维持,并减少残余或进一 步变性的组织向椎管内脱移[14]。但我们也要看到广泛后路减压固