桡动脉穿支逆行筋膜皮瓣的临床应用研究.pdfVIP

筹七届宝军手帅利2Ⅸ 好效果，现报道如下。 1资料与方法 1．1临床资料 本组共25例，其中男18例，女7例，年龄13～62岁，平均37．5岁。致伤原因：机器绞伤l1例，碾挫伤7 例，爆炸伤3例，热压伤4例。修复部位：手腕部6例，手背13例，虎口部3例，手掌皮肤坏死肌腱外露创面3 例。皮瓣最大面积12cm×8era，最小4cm×3era，逆行穿支血管蒂长2—8cm。 1．2手术方法 1．2．1皮瓣设计： (1)轴心线：以肘窝肱二头肌腱桡侧与手部鼻烟窝中点连线做为皮瓣的轴心线，即桡动脉的体表投影 线，或根据受区的部位略微偏移一些，但至少要将桡动脉的体表投影线包含在皮瓣内，以保留肌间隙筋膜穿 支动脉环环相扣的链式吻合。 4cm处为旋转轴点5例。 (3)解剖面：在深筋膜与肌膜之间解剖皮瓣，皮瓣切取范围上界不超过前臂中上113交界以上部位，内外 侧不超过前臂掌背侧中线。 1．2．2手术操作： 手术在臂丛麻醉下进行。不驱血，上止血带，按照画线切取皮瓣时，先切开蒂部，蒂部保留部分皮肤，在 皮下组织的浅层向两侧分离皮瓣，保留少许皮下脂肪颗粒于皮瓣上，而将多数皮下组织保留在蒂部，防止损 伤蒂部血管网和皮瓣的真皮下血管网。按照皮瓣边界切开，直至深筋膜下层，将深筋膜与皮肤固定几针防止 两者脱离。从深筋膜下的疏松组织层解剖皮瓣，由近及远掀起至蒂部，到旋转点附近注意防止损伤进入皮瓣 的穿支血管，皮瓣经明道或皮下隧道逆行转移覆盖受区创面，与创周松松缝合固定。观察皮瓣的血运情况， 满意后闭合创面，供区直接缝合或植皮覆盖，术后石膏托外固定3周。 2结果 25例中除2例皮瓣远端边缘浅表坏死，经换药后愈合，其余23例完全成活，19例术后无明显肿胀，6例 术后3天明显肿胀。经4—28个月随访．皮瓣供区运动功能无明显影响。15例供区植皮创缘有少许瘢痕增生， 外观稍差，功能无碍。其余皮瓣外形及功能满意。 3讨论 3．1皮瓣的血供特点 相继有学者从解剖和临床应用方面进行了深入的研究嗍为临床工作者提供了一种不需牺牲前臂主干血管 的薪型组织瓣。但仍需带皮神经，本组利用桡动脉穿支为供应血管，保留皮神经在原位，切取皮瓣修复手部创 支：起点距桡骨茎突(0．5±0．2)era，长(1．1±0．5)era，起始外径(0．84-O．1)mm；④鼻烟窝皮支：起点距桡骨茎突 ·126． 论文i[编 解剖要点。皮瓣切取范围上界不超过前臂中上1，3交界以上部位，内外侧不超过前臂掌背侧中线。2例皮瓣 远端边缘浅表坏死可能与超出此范围有关。 3．2手术要点 术前常规借助多普勒血管探测仪确定穿支动脉的穿出点。为充分包含吻合的血管丛，以桡动脉为轴心， 蒂宽宜在3cm左右为好。远端蒂部的旋转点不必细解剖，以防影响蒂部的血循环，并注意辨认桡神经浅支避 免损伤，因其亦位子鼻烟窝内。蒂的长度与皮瓣大小均应宽松，避免张力大而影响血循环。受区创面及皮瓣 深面均应彻底止血，防止皮瓣下尤其蒂部的血肿形成。如需要切取的皮瓣较宽，大于3cm或前臂周径的1／5， 供区直接缝合常不可能，往往需要进行植皮，此时，可选择切取筋膜皮下组织瓣，供区皮肤复位后直接缝合， 而在受区筋膜瓣上予以植皮，把不雅观的植皮区留在已受损伤的腕部受区，前臂供区愈合后仅留下一线状 疤痕，保留其美观。如受区有肌腱外露，也可选择应用筋膜皮下组织瓣，筋膜皮下组织瓣反转覆盖受区后皮 下脂肪朝下，与裸露的肌腱接触，愈合后肌腱和脂肪不发生粘连，滑动容易，有利于肌腱功能的恢复。 在皮下组织的浅层分离供区皮瓣时，应注意皮肤的无创操作，同时将少许皮下脂肪颗粒保留于皮瓣上，如此 能保持真皮下血管网的稳定。有利于皮肤复位后的成活。手术中应注意防止组织瓣及蒂部的深筋膜、皮下组 织与皮肤各层之间的相互分离，此为筋膜类组织瓣的成活关键。 该筋膜皮瓣为一典型的远端蒂皮瓣，其中包含有头静脉，皮瓣掀起后应放松止血带，注意鉴别头静脉是 否存在不良作用．必要时需在受区进行向心性吻合，建立回流通道。蒂部的头静脉是否结扎尚有争议，由于 头静脉内存在着强大的静脉瓣，故在预制逆行转位皮瓣时，可将其在蒂部切断，以防静脉血回流人皮瓣内导 致肿胀、血液循环受阻而影响其成活。2004年卢仕良等【7研究发现带静脉干皮瓣早期微血管体积密度高于传 统皮瓣，提示保留浅静脉干对皮瓣成活有利：而张世民等【姒为浅静脉干对远端蒂皮瓣的静脉回流有不良作 用，因此在切取超大皮瓣时应将浅静脉干远端结扎，以减轻术后皮瓣肿胀。傅小宽等f，l应用远端蒂此类