血液净化在急性中毒中的临床应用.pdfVIP

C产三rC硎 on The4tlI Forum t-量·I掌!!兰竺 cap鹭l EmeI．gencyAndcritic趔堡皇!!坚里堕!!!翌! 此时血液中毒物(药物)浓度达到最高峰。一般认为，在12h后再进行治疗效果较差。对处 于昏迷状态的中毒病人，即使对服用毒物(药物)的种类及计量不明，为了争取时间，也应 尽早进行血液净化治疗。 5．血液净化的治疗效果受下列毒物动力学参数的影响： (1)血浆蛋白结合率代表毒物与血浆蛋白的结合程度，是决定血液透析和血液滤过疗效 的主要因素。由于血浆蛋白的分子量超过滤器的孔径，因此蛋白结合力高的毒物，血液滤过 和血液透析的清除能力就低，其清除率取决于毒物与血浆蛋白的结合的程度。 (2)分布容积代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的 清除率就越高。 (3)体内再分配是指毒物由组织液到血液的再分配。血浆置换时，虽然血浆中的毒物被 清除，但由于毒物从红细胞、组织不断再分配到血浆中，故影响清除效果。血液透析本身能 减慢毒物由组织液向血液中的分布，降低了清除效率。 (4)内源性清除率代表机体对毒物的清除程度，即指毒物的分解代谢和排泄。相对于机 体本身的内源性清除率来说，血液净化的清除率是较低的。 因此，急性中毒时，选择哪一种血液净化方法去治疗，主要根据毒物的各项药代动力 学参数来决定，并且应根据治疗后临床症状的变化及时调整治疗方法。 三、常用血液净化技术概述 血液净化，血浆置换(P1as腿exchange，PE)及换血疗法，腹膜透析(Peritonealdialysis， adsorbrnt PD)，分子吸附再循环系统(Molecularreciyculatingsystem，MARS)。 (一)血液透析(hemodialysis，HD)： 1．原理：是将病人血液和透析液同时引入透析器内，分别流经透析膜两侧，利用两者浓 度梯度，进行物质交换作用如弥散、渗透、滤过等，以消除血液中毒物或其代谢物，同时可 纠正水、电解质、酸碱失衡。HD通常对分子量小(500D以下)、水溶性强、蛋白结合率低、 单室分布、分布容积小于lL／kg、内源性清除率低于4ml／(min·kg)的毒物或药物清除率 比较好，其清除率取决于毒物分子量的大小。 2．血液透析可清除的毒物(略) 3．血液透析的注意事项 (1)关于血管通路的建立绝大多数中毒病人一般只透析l’2次，不需建立永久性血管通 路(动静脉瘘)。最适合的暂时性血管通路多利用seldinger法穿刺技术经皮、股静脉或股 动脉插管建立。也可采用颈内或锁骨下静脉穿刺。 (2)肝素抗凝的掌握中毒病人多数病情危重，加之脱水、利尿等治疗的结果，病人多处 于高凝状态，因而抗凝剂肝素用量较常规血液透析的标准要适度增加。对于严重出血或有出 血倾向的中毒病人则应采用低分子肝素或无肝素化抗凝，以确保血液透析疗法的安全和顺利 完成。 (3)综合治疗措施和血液净化同步进行是提高抢救成功率的重要环节因血液净化只清 除毒物本身，并不能直接纠正毒物引起的病理改变或脏器功能的损害。所以在血液净化治疗 中应注意监测重要脏器的功能状态，同时给予吸氧、强心、利尿及特殊抗毒药救治。维持呼 一71． 青年医师论坛 吸循环功能的稳定是提高抢救成功率的关键因素。 4．血液透析的并发症急性中毒患者血液透析常见的并发症有： (J)凝血——肝素剂量不足、血流量不足等引起。 (2)出血——肝素过量引起。 (3)低血压——脱水、血容量下降等引起。 (4)发热——致热源反应、细菌污染等。 (5)溶血、气栓、局部血肿等。 (二) 血液灌流(hemoperfusion，肝) 1、原理：血浆灌流是将患者的血液引出体外与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除患者体 内的某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新返回患者体内，从而达到治 疗的目的。常用的吸附剂有活性炭和树脂两种，活性炭颗粒含有丰富的大小不等的空隙，使 颗粒具有极大的表面积而其吸附左右