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剖腹探查术 （Exploratory Laparotomy） 中南大学湘雅三医院 外科手术学教研室 张懋祖 教 授 剖腹探查术的临床意义 1．明确诊断 病变性质、部位、程度 2．适时治疗 去除病因、病灶、止血、修补、引流、减压等 相关解剖 腹 膜 腹膜是衬覆于腹、盆壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层相互移行的浆膜。根据分布不同可分为壁腹膜和脏腹膜。 腹膜腔 腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间相互移行围成的潜在性间隙。腹膜腔内有少量浆液，在脏器活动时可减少摩擦。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔借输卵管腹腔口→输卵管→子宫→阴道与体外相通。 腹、盆腔的脏器依据被覆腹膜的多少可分为三类即： （一）腹膜内位器官 此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。主要的器官有：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。 （二）腹膜间位器官 此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、膀胱、子宫等。 （三）腹膜外位器官 此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺等。 适应症 1．外伤性 ⑴ 开放性腹腔与外界相通 ⑵ 闭合性 2．急腹症, 症状重，进展快 ⑴ 腹膜炎体征 ⑵ 腹腔出血 ⑶ 梗阻 ⑷ 穿孔 3．腹腔肿瘤 4．其他：术后异物等 术前准备 手术步骤: 切口选择 一般选择右侧腹旁正中或腹直肌切口 大小为术者一手掌宽为宜 以大网膜走向决定切口延长方向 腹壁切开 70%酒精消毒后一次切开皮肤和皮下脂肪。 换手术刀，切开前鞘。 钝性分离腹直肌、腱划处的血管予以结扎。 鞘后层与腹膜一次切开 保护切口 切开腹膜时的观察　切至腹膜外时，应注意观察。 腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色； 弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。 切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。 如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能； 如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔； 如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾； 如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变； 如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核； 如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。 清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。 探查 探查原则（探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。 ） 先控制出血 先探查污染或感染严重部位 先探查离肿瘤较远的部位 准快轻，既有重点，又防遗漏 探查 腹腔有大量血液时 血凝块和大网膜汇集处常为出血部位 迅速回收出血（若无空腔脏器穿孔） 依次探查肝脾肠系膜盆腔小网膜囊后腹膜 探查 食物残渣-依次探查胃小肠 粪状物-结肠、直肠 胆汁-肝胆胰、十二指肠 优先处理下消化道破损 腹内恶性肿瘤先从远处探查 探查 胃肠病变处理的要点 胃十二指肠穿孔修补术务必取活检； 肠梗阻的病变部位往往在扩张-塌陷的交界处； 肠扭转复位不能过快，以免诱发心跳骤停； 操作轻柔，避免大量肠管膨出或扭曲； 小肠挫裂伤，切除肠管范围应该够大。 探查 探查手法 肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石 脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。 胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查 十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液 胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫 胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块。于切开的