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卒中预防新指南 新意何在？ 5 月1 日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发布了卒中二级预防指 南――《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中预防指南》（以下简称 “新指南”）。编辑整理了新指南撰写委员会主席克南（WalterKernan）博士对更 新点的部分解读，并邀请了中国医学科学院北京协和医院彭斌教授和首都医科大 学附属北京天坛医院杜万良博士进行点评。 新指南继续强调血压、胆固醇、体重和运动的重要性，并给出了一些重要的 新推荐（表）。 表 部分新推荐意见 ·在卒中和TIA 幸存患者中筛查糖尿病和肥胖； ·可能须筛查睡眠呼吸暂停； ·可能要进行营养评估并建议患者遵循地中海饮食； ·对有不明原因卒中的患者长期监测心房颤动（房颤）； ·在特定情况下使用新型口服抗凝药； ·要认识到主动脉弓粥样硬化和糖尿病前期作为卒中 长期房颤监测Kernan 博士表示，在新指南的推荐意见中，特别重要的一点 是建议对不明原因卒中患者进行长期房颤监测。该建议基于CRYSTAL-AF 研究结 果，其显示在 6 个月的监测中，房颤检出率为 9%。这是指南首次推荐进行长期 房颤监测，虽然并不确切知道应持续多长时间，但新指南推荐监测30 天。对于 房颤患者，指南推荐3 种新型口服抗凝药和华法林。达比加群和阿哌沙班的推荐 等级为Ⅰ级，利伐沙班为Ⅱa 级。 颅内动脉粥样硬化彭斌教授指出，对发生卒中或TIA 的中重度颅内动脉狭窄 患者，在总原则不变的前提下，新指南对阿司匹林的剂量进行了修订，以325mg 的固定剂量取代过去指南中阿司匹林的剂量范围（50~325mg）。 新指南采纳了SAMMPRIS 等研究结果，对新发卒中或TIA 的重度颅内动脉狭 窄患者采用阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/d）90 天治疗的策略，强调积极强化的 抗血小板治疗在症状性颅内动脉狭窄患者中的重要作用。 对中重度颅内动脉狭窄患者，指南客观承认缺乏充分证据在氯吡格雷单药、 阿司匹林联合双嘧达莫及西洛他唑单药中进行选择，不过这也可能是今后开展研 究的方向。 对中重度颅内动脉狭窄患者，新指南中重要的变化是对血压和血脂的目标值 进行了修订。血压目标值由低于 140/90mmHg 修改为低于 140mmHg，更强调了收 缩压的意义；降脂治疗取消了总胆固醇水平低于200mg/L 的目标，而强调强化他 汀治疗方案的概念，这与2013 年《降低胆固醇降低动脉粥样硬化性心血管疾病 guide.medlive.cn 风险指南》原则一致。 对中度症状性颅内动脉狭窄的患者，新指南提出积极药物治疗优于颅内血管 成形术或支架治疗，可能仍待商榷，但确实值得临床医师参考。对重度颅内动脉 狭窄患者，新指南不推荐起始治疗使用Wingspan 支架，该推荐来自SAMMPRIS 研 究。须注意的是，仅不推荐使用Wingspan 支架，其他血管成形术是否有效呢？ 这为进一步开展研究留下空间。 已经按照指南推荐执行时，再发卒中怎么办？尽管新指南对此未给出具体推 荐意见，但认为值得进一步研究。这考虑到了临床实际工作的复杂性，是此推荐 意见的亮点之一。 新指南的核心强调了更积极的药物治疗在颅内动脉狭窄治疗中的重要作用， 也指出了今后研究的方向，不过在临床实践中还应结合我国患者的具体情况。 隐源性卒中的病因诊断杜万良博士杜万良博士指出，新指南对隐源性卒中的 病因诊断提出了切实可行的建议。按照病因分类，1/4 的卒中归因于隐源性卒中。 实际上，在这些人中很多可以通过心脏和主动脉检查明确病因。长程心电监测有 助于发现阵发性房颤，主动脉的影像学检查有助于发现动脉粥样斑块，经食管超 声心动图和经颅多普勒（TCD）发泡试验有助于发现卵圆孔未闭。大约10%的缺血 性卒中或TIA 患者在住院期间能发现新的房颤。在出院后30 天内，通过持续心 电监测，又有11%的患者被发现有隐匿性房颤。使用置入式心脏监测，隐源性卒 中36 个月房颤检出率高达30%。因而，持续心电监测对于隐源性卒中意义重大， 不但有助于发现病因，更有助于正确地实施二级预防，主要是口服抗凝药的使用。 其他新指南特别强调了营养和生活方式，推荐筛查糖尿病和肥胖，建议这些 患者接受运动训练。新指南反对在未发生深静脉血栓的患者中进行卵圆孔未闭修 补术，推荐缺血性卒中或 TIA 合并