三颅内动脉狭窄的临床表现及诊治.pdf

第三节 颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现、诊治及临床病例分析 一项检查最重要的目的是为临床服务，而对于一个非神经科医生来说，对临床的了解能 帮助其更好地理解该项检查的临床意义，即使对神经科医生来说，也有必要了解关于动脉狭 窄的流行病学、临床表现、诊断方法和治疗策略。在新的神经影像技术如头颅CTA、MRA 和TCD应用于临床之前，人们对颅内动脉的了解比现在有限得多。无创的TCD检查使颅内 动脉狭窄在缺血性卒中领域得到广泛重视，而新的药物和介入治疗技术的不断成熟，也使颅 内动脉狭窄的治疗进入一个新的阶段。 一、颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现 1、无症状（Asymptomatic） 尽管颅内血管狭窄是中风的重要危险因素，但仍有相当部分的颅内血管狭窄患者无临 床症状。正常人群调查中，约4-6%的健康人有颅内血管狭窄。在患高血压、糖尿病和高血 脂的血管病高危人群中，颅内血管狭窄的发生频率可达10%以上。在门诊也经常可以遇到经 MRA或TCD检查诊断的颅内动脉严重狭窄但没有任何缺血临床表现的病人，患者不出现缺血 的临床表现可能与颅内大动脉在形成粥样硬化性狭窄的漫长过程中已形成广泛的软脑膜侧 支供血有关。 以下几种危险因素增加了颅内动脉狭窄的发生率：高血压（OR=2.53）、糖尿病(OR=3.00)、 卒中家族史(OR=5.20)和心脏病史(OR=4.00)，几种危险因素的并存可以使血管狭窄危险性明 [1, 2] 显增加 。在我们的观察中，吸烟是一个非常重要的危险因素，有时可成为中青年脑动脉 狭窄的唯一危险因素。 无论发生在哪一条动脉的狭窄都可以无临床症状，包括MCA、ACA、PCA、TICA、VA 和BA。无症状病人还可同时并存多条颅内动脉狭窄或闭塞，有症状有梗塞的病人也常常并 存与病灶不相关的其他颅内动脉狭窄或闭塞。此外，无症状颅内动脉狭窄患者还可以合并1 至多条颅外动脉狭窄或闭塞。总之，颅内动脉狭窄甚或闭塞均可无临床症状，所以，检查过 程中更要提高警惕。 2、头痛（Headache） 头痛有时是颅内血管狭窄唯一的临床症状，笔者等曾总结北京协和医院1993年至1998 年间行TCD检查的门诊和住院的头痛患者967例,年龄45-80岁（平均58.6岁），其中男性 350例,女性617例。临床诊断血管性头痛325例(其中偏头痛患者35例)，非血管性头痛642 例（包括肌紧张性头痛和难以分类的头痛）。并设立对照组：3个单位45岁以上正常人群调 89 查1283人，平均年龄55.6岁（45-86岁），其中有头痛病史者132人，无头痛病史者1151 人。有神经系统定位体征、高血压、颅内占位病变和脑炎等除外。各组患者血管狭窄发生频 率见表5-3-1。 表5-3-1，头痛组与对照组血管狭窄发生频率比较 头痛组 对照组 血管性头痛 非血管性头痛 有头痛史 无头痛史 N % N % N % N % 血管狭窄 30 9.23 23 3.58 5 3.79 21 1.82 合计 53(5.48%) 26(2.03%) 因头痛到院就诊患者血管狭窄发生频率（5.48%）较对照组（2.03%）增高(P0.01)， 医院就诊患者中血管性头痛患者血管狭窄发生频率高于非血管性头痛患者，偏头痛患者中最 高，35例中有4例（11.4%）存在血管狭窄。受累血管分布：ICA系统较椎基底动脉系统更 易受累，以MCA狭窄最多见[3]。本研究结果显示头痛患者脑血管严重狭窄或闭塞发生率明 显高于正常人群，提示血管狭窄可能是头痛的原因之一。血管狭窄继发头痛的机制尚不清楚， 可能与以下因素有关：1）颅内外血管狭窄或闭塞后继发血管扩张，侧支循环的开放以及新 生小血管的开放；2）文献提到与异常血管活性物质包括前列腺素、去甲前列腺素和胆碱能 [4] 递质及其受体、一氧化氮和组织胺等释放有关 。