不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死.ppt

急性冠脉综合征（ACS） ACS是一组有急性心机缺血引起的临床综合征，包括UA,NSTEMI及STEMI 。是不稳定斑块破裂或糜烂导致的冠状动脉内血栓形成。 冠心病的分型 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris） 定义：稳定劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 既往分型命名： 初发型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位型心绞痛、变异性心绞 痛、梗塞后心绞痛 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 微血管栓塞 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高 诊断和鉴别诊断 诊断 典型的心绞痛症状。 典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mv，或T波倒置≥0.2mv）。 心肌损伤标志物测定。 危险分层 GRACE风险评分可用于UA/NASTEMI的风险评估： 年龄、 充血性心力衰竭史、 心肌梗死史、 静息时心率、 收缩压、 血清肌酐、 心电图ST段偏离、 心肌损伤标志物升高、 是否行血运重建等参数， 加拿大心脏病学会的心绞痛分级标准（CCS） Ⅰ?一般日常活动不受限，剧烈，快速或长时间的体力活动时发作?Ⅱ?日常活动轻度受限，快步行走、登楼、餐后行走，寒冷或情绪波动后。?Ⅲ?日常活动明显受限，平路步行200米，一层楼发作Ⅳ?轻微活动或休息时即可诱发心绞痛。 0-258分 低危 ≤108 院内死亡风险＜1% 中危 109-140 院内死亡风险1-3% 高危 ≥140 院内死亡风险＞3% （五）预后和二级预防 ABCDE方案对于指导二级预防有帮助： A 抗血小板聚集、抗心绞痛、和ACEI B β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压 C 控制血脂和戒烟 D 控制饮食和糖尿病治疗 E 健康教育和运动 * * 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 纤维帽 中层 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 外膜 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 * 静息型心绞痛 发作于休息时，持续时间通常﹥20分钟 初发型心绞痛 通常在首发症状1~2个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少 达CCSⅢ级） 恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级） 三种临床表现的不稳定型心绞痛 少部分UA患者心绞痛发作有明显的诱发因素： ①增加心肌耗氧量：感染、甲亢、心律失常 ②减少冠状动脉血流：低血压 ③血液携氧能力降低：贫血和低氧血症 变异性心绞痛特征为静息心绞痛，表现为ST段一过性抬高，是UA的特殊类型，机制为冠状动脉痉挛。 * 临床表现 症状 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。 体征 体检可发现一过性第三或第四心音 二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音 实验室和辅助检查 1.心电图 一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置，其中ST段的动态改变（≥0.1mv的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现 2.连续心电监护 3.冠状动脉造影和其他侵入性检查 4.心脏标志物检查 5.其他检查 * * 不稳定性心绞痛鉴别诊断 稳定性心绞痛 急性心肌梗死 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛 不稳定型心