冠心病CBL（内科）.pdf

冠心病CBL 北京大学第一医院心内科 洪 涛 病例一 • 男，56岁，因“阵发胸痛1年余”就诊 • 活动时左胸压榨样疼痛1年余，持续3-5分 钟，休息后可缓解，快步走200米或上4层 楼梯可诱发症状，缓步行走无症状发作 • 既往发现血压高3年余，平素血压 150/90mmHg左右。否认糖尿病、高血脂 病史。吸烟20年余，20支/天。其父亲50岁 时死于急性心肌梗死 病例一 • BP 150/90mmHg，HR 80次/分，身高 168cm，体重80kg，腰围98cm • 心、肺、腹查体无阳性发现 • TG 3.4mmol/L，TCHO 6.0mmol/L，LDL- C 3.6mmol/L，Glu 8.0mmol/L，HbA1C 7.8% 病例一 • 运动试验（+） • 冠状动脉CTA示LAD远段纤维钙化斑块， 管腔狭窄80%左右 病例一——病例特点 • 中年，男性 • 具有高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖 、吸烟、早发冠心病家族史等危险因素 • 典型缺血样胸痛症状 • 心脏体检无阳性发现 • 常规ECG正常，运动试验（+） • CTA示冠状动脉狭窄 病例一——临床诊断 • 冠状动脉性心脏病 – 稳定性心绞痛 – 心脏不大 – 窦性心律 – 心功能1级 • 高血压病1级，很高危 • 高脂血症 • 糖尿病，2型 • 肥胖 病例一——治疗原则 • 改善预后，降低不良心血管事件发生率 • 控制症状，改善生活质量 病例一——治疗方案 • 饮食控制 – 食盐 – 热量 – 脂肪、饱和脂肪、食用油 – 胆固醇 – 反式脂肪酸 • 体力活动与锻炼：频度、强度、方式 病例一——治疗方案 • 控制危险因素 – 控制体重 – 戒烟 – 血压 – LDL-C、TG – 血糖 病例一——治疗方案 • 抗血小板药 • β受体阻滞剂 • 他汀类 • ACEI/ARB • 钙拮抗剂 • 硝酸酯类 病例二 • 女，65岁，间断胸闷、憋气4个月，加重5 天 • 活动时胸闷、憋气、大汗4个月，持续10分 钟左右，含硝酸甘油可好转，CTA示左主 干根部狭窄，5天前生气后再次出现胸闷、 憋气，伴大汗、恶心、呕吐，不能平卧， 心电图示“T波倒置”，化验“心肌酶不 高”，治疗后有所好转，今日晨起感持续 胸闷、憋气、恶心、大汗，不能平卧 病例二 • cTnT 120 病例二 • T 36.5℃，P 82次/分，R 23次/分，BP 110/70mmHg （多巴胺15μg/kg/min）， 半卧位，表情痛苦，精神萎靡 • 双肺闻及细湿啰音超过腋中线。余无明显 阳性体征。 病例二——病例特点 • 老年，女性 • 典型心肌缺血症状4个月，加重5天 • 症状持续不缓解数小时 • 发作时伴左心衰症状 • 一般情况差，呼吸急促，双肺湿啰音 • ECG广泛导联ST段下移、T波倒置 • cTnT升高 • 既往CTA示冠状动脉狭窄 病例二——临床诊断 • 冠状动脉性心脏病 – 急性非ST段抬高型心肌梗死 – 心脏不大 – 窦性心律 – 心功能4级（Killip分级） – 急性左心功能衰竭 NSTEMI治疗策略 • 休息，吸氧，监护