单纯疱疹病毒性脑炎结核性脑膜炎.doc

单纯疱疹病毒性脑炎、结核性脑膜炎 基础知识 中枢系统感染性疾病定义： 指的是一种由病毒、细菌、真菌、立克次体等多种感染原引起的中枢系统常见的、多发性疾病。中枢系统的实质、被膜和血管等都可以成为受侵袭的对象。 分类： 以脑或脊髓实质受累的脑炎或脊髓炎或脑脊髓炎 以软脑膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎 感染途径 血行感染 直接感染 逆行感染：如单纯疱疹病毒和狂犬病毒等 关于病毒感染基本知识 分类： 可分为急性或慢性；可分为DNA或RNA病毒性 具有代表性人类常见神经系统病毒为：RNA病毒的脊髓灰质病毒、克萨奇病毒；DNA病毒中的单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等 共同临床表现为： 发热、头痛、神经受损征和脑膜刺激征 病理改变： 病变多为局部性炎性坏死或多发性小灶性坏死 胶质结节形成 炎性细胞的浸润：以淋巴细胞为主 包涵体形成：以Negri小体为主 单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex Virus Encephalitis，HSE） 定义▲▲ 是由单纯疱疹病毒（Herpes Simplex Virus ，HSV）引起的中枢神经系统较常见的病毒感染性疾病。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 2、病因和发病机制 HSV是一种嗜神经DNA病毒，按抗原性不同分为I型和II型。近90％的人类HSE是由I型引起，10％系由II型所致 。 I型具有嗜神经细胞特性，可在嗅球和三叉神经节内被激活，沿周围神经直接侵入脑叶 ； II型可引起生殖器官溃疡、无菌性脑膜炎或新生儿脑膜炎。 3、病理检查 最为有意的检查是：在病灶周围的细胞核内 Cowdry A型包涵体 4、临床表现▲▲▲ 任何年龄均可患病，50％以上发生于20岁以上的成人，大多由HSV-Ⅰ引起。 四季均可发病，潜伏期2-21天，平均6天；约1/4患者有口唇疱疹史 。 前驱期可有发热、头痛、全身不适、肌痛、腹痛和腹泻等症状。 多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、错觉、幻觉和妄想等。（首发症状） 神经功能受损：偏瘫、偏盲、失语，不自主运动、共济失调，脑膜刺激征等。 不同程度意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷等。 癫痫发作：颞叶或全身性痫性发作，严重者呈癫痫持续状态。 颅内压增高，严重者脑疝形成 病程：数天至1-2月 死亡率：40-70%. 5、实验室检查 1）、常规检查▲▲ 脑脊液（CSF）常规检查：WBC↑； RBC ↑ ；压力↑ ；蛋白 ↑ ；糖和氯化物多数正常 脑电图（EEG）：早期即出现脑电波异常，有局灶性或广泛性的脑电异常。常表现为病变区域局灶性慢波，以后在慢波的背景上出现局灶性周期性棘慢综合波。 影像学检查：CT扫描可见颞叶和/或额叶的低密度灶，边界不清，有占位效应，偶有可见不规则高密度点、片状出血，是HSE的特征性改变。MRI 扫描早期T2加权像在颞叶和额叶可见高信号区。 2）、病原学检查 HSV或HSV抗原检测：①聚合酶链反应（PCR）技术，将脑脊液中极微量的HSV-DNA迅速扩增几百万倍，是HSV早期快速诊断的常用方法。注意假阳性结果。②脑组织活检发现神经细胞核内Cowdry A型包涵体，或电镜下发现HSV病毒颗粒。 HSV抗体测定：ELISA是目前国际上通用的HSV抗体检测方法。采用双份血清和双份脑脊液作HSV抗体的动态检测。 6、诊 断 诊断标准：▲▲ 双份脑脊液抗体有增高趋势，滴度1：80以上； 双份脑脊液抗体4倍以上升高； 血与脑脊液的抗体比值小于40 诊断方法▲▲▲ 口唇或生殖器疱疹史 临床表现: 发热,急性/亚急性的行为、精神改变,痫性发作, 意识障碍，局灶神经系统缺损体征； 实验室检查: CSF、EEG、CT/MRI 、PCR 和脑活检等； 特异性抗病毒药物治疗有效。 7、治疗▲▲▲ 治疗原则：积极抗病毒、抑制炎症、降低颅内压、防治并发症。 1）、抗病毒治疗：即病因治疗 ①阿昔洛韦（Acyclovir，ACV）: 无环鸟苷，有抑制HSV-DNA聚合酶的作用，可透过血脑屏障，是治疗本病的首选药物。常用剂量10-15mg/kg，Q8h，14-21days。副作用：皮疹、头痛、震颤、血尿和转氨酶暂时升高等。 ②更昔洛韦（Penciclovir，PCV）和泛昔洛韦（famciclovir，FCV）:对HSE治疗指数高，为高选择性抗疱疹病毒药物。 FCV为片剂或胶囊，250-500mg，tid，po，7days。副作用：肾功能损害和骨髓抑制等 2）、肾上腺皮质类固醇 具有抑制HSE炎症反应和减轻水肿，一般采用早期、大量和短程给药原则。 ①地塞米松: 作为重症HSE治疗中的常用药物。剂量10-20mg/d，Qd