神经病学讲义（全）@哈医1.doc

第二章 神经系统疾病的常见症状 (Symptomatology of the Neurological Diseases) 一．意识障碍 意识(conciousness)在医学中是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。 意识的内容即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 临床分类： 1．意识水平下降的意识障碍 (1) 嗜睡(somnolent)：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答又进入睡眠。常见于颅内压增高病人。 (2) 昏睡状态(sopor)：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，旋即熟睡。 (3) 昏迷(coma)：意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅、中、深昏迷(表2-1)。 表2-1 昏迷程度的鉴别 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征如血压、呼吸 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 有反应 重刺激可有 无反应 可有 很少 无 存在 减弱或消失 消失 存在 迟钝 消失 无变化 轻度变化 变化明显 2．伴意识内容改变的意识障碍 (1) 意识模糊(confusion)：或称朦胧状态(twilight state)，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。 (2) 谵妄状态(delirium state)：较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；常有丰富的错觉、幻觉，以错视为主，形象生动而逼真，以至有恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或中毒，如阿托品类中毒；慢性谵妄状态多见于慢性酒精中毒。 3．特殊类型的意识障碍 即醒状昏迷(coma vigil)或称睁眼昏迷，包括： (1) 去皮层综合征(decorticate或apallic syndrome)：患者能无意识的睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势(去皮层强直状态)，可有病理征。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。 (2) 无动性缄默症(akinetic mutism)：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-醒觉周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。 鉴别诊断 闭锁综合征(locked-in syndrome)：由于皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。 二．失语症、失用症及失认症 失语症(aphasia)是由于脑损害所致的语言(language)交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号(口语、文字、手语等)的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。 构音障碍(dysarthria)是一种纯言语(speech)障碍，即口语的语音障碍，患者具有语言交流所必备的语言形成及接受的能力，仅在言语形成阶段不能形成清晰的言语，表现为发声困难、发音不清、声音、音调及语速异常 【分类】 目前国内常用的失语症分类 1. 外侧裂周围失语综合征：病灶都在外侧裂周区, 共同特点是均有复述障碍。 (1) Broca 失语 (Broca aphasia, BA) (2) Wernicke 失语 (wernicke aphasia, WA) (3) 传导性失语 (conduction aphasia, CA) 2. 经皮质性失语(transcortical aphasia), 又称分水岭区失语综合征(borderzone aphasic syndrome)：病灶位于分水岭区, 共同特点是复述相对保留。 (1) 经皮质运动性失语 (transcortical mot