流脑个案基本信息表(3页).docVIP

流脑个案基本信息表 1.基本信息 发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4） □ 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） □□ 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98） □□ 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者姓名： 性别；男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日 发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5） □ 户口地址：（详填）： 省 县（市） 现住址：（详填）： 省 县（市） 区（乡镇） 患者单位： 联系电话： 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、 炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（1