手足口病采样登记表(2页).docVIP

手足口病采样登记表 病例编号 患者 姓名 患者 家长 姓名 性 别 出生 年月 发病 日期 就诊 日期 采样 日期 体温 ℃ 门诊病例 住院病例 临床诊断 标本种类 手足口病 疱疹性咽峡炎 无菌性脑膜炎 脑干脑炎 其 它 咽 拭 子 疱内渗出液 粪 便 肛 拭 子 脑 脊 液 急性期血清 恢复 期血 清 其它 填表说明：“门诊病例”、住院病例“、“临床诊断”、“标本种类”栏打“√”，其余栏目填写相应内容。 病例编号：省辖市汽车牌号首字母+流水号，如南京采样的第一例病人：A001 填报单位： 填报人： 填报日期：