综述原发性中枢神经系统血管炎.docVIP

原发性中枢神经系统血管炎 方亦斌 原发性中枢神经系统血管炎（Primary angiitis of central nervous system， PACNS）是一种罕见的血管炎，它选择性地累及脑血管或脊髓血管。 1922年Harbitz(1)所称的“一种不明种类的血管炎” 可能是对PACNS最早的描述。30年后，Newman和Wolf (2)又将其称为“非感染性肉芽肿性血管炎”。到1959年，Cravioto和Feigin(3)将其描述为一种独立的临床疾病，并从病理学上对PACNS进行了阐述，标志了对PACNS的现代研究的开始。1988年Calabrese(4) 和 Mallek提出了对PACNS的初步诊断标准，使对PACNS的研究得到了很大的发展。在近几年对一些PACNS的研究分析中发现，有一部分患者的病情相对较轻，有良性特征，且单独应用类固醇有效，这种病被命名为“良性中枢神经血管病”（Benign angiopathy of the central nervous system BACNS），是PACNS的重要的临床亚型(5)。 随着研究的不断深入，病例的报道逐渐增多，但对其命名仍没有统一，如中枢神经系统肉芽肿性血管炎（granulomatous angiitis of the central nervous system, GACNS）、单纯性中枢神经系统血管炎等（Isolated angiitis of the central nervous system, IACNS）。 病因及发病机理: PACNS的发病机理尚不清楚，但可能与水痘－疱疹病毒感染有关(6,7)。在许多疱疹性眼炎综合征患者中，由于病毒的退行性增殖，可在三叉神经节和大脑中动脉及其分支等处发生血管炎。在一些PACNS病人中，可在电镜下看到其大脑血管壁中存在病毒样微粒。其他病毒，比如巨细胞病毒(8)、E-B病毒(9)、和嗜T淋巴细胞III型病毒(10)、AIDS病毒(11)等，同样可造成血管炎，但目前尚不能确定其为PACNS。通过给火鸡静脉注射支原体gallisepticum，Thomas等创建了类似PACNS的一种大脑血管炎模型(12)。并且在其受侵犯的脑血管壁中可发现支原体样的微生物。在两例PACNS患者的尸检中亦报道在电镜下发现支原体样包涵体，但冰冻脑组织培养结果显示支原体阴性(13)。 PACNS与淋巴瘤、白血病的关系也是值得研究的，尤其是在临床或学证据证明继往或现行水痘－疱疹病毒感染的患者中(4，14，15)。这就提示我们：病毒感染、免疫抑制及细胞免疫的削弱可能都是PACNS形成的重要因素。 临床表现： PACNS的临床表现是非特异性的，包括头痛、局部麻痹、认知减退等（见表一）。此病可发生于任何年龄，但多见于40-50岁人群，无明显性别差异。发病情况各异，可为超急性的，也可为隐匿性，但发病前往往有持续6个月或更长的前趋症状(16)。 头痛是最常见的症状，其程度可不同，从慢性轻度疼痛到剧痛。非局灶性的神经损害是PACNS的特征性改变，并伴有认知功能的减退。偶见致单纯性躁狂症病例及造成意识减退或波动的情况。事实上，血管炎可累及CNS的任何解剖部位，而促发多种神经系统疾患，如一过性脑缺血(17)、中风、偏瘫、四肢轻瘫、共济失调、癫痫(16，17)等。少数情况下尚可发现脑肿瘤的临床表现及neurovadingraphic。病变也可累及脊髓而表现出单纯的脊髓症状。常常以蛛网膜下或脑内出血发病。虽然PACNS没有典型的临床症状，但慢性进行性的神经系统功能障碍，包括局灶性或非局灶性的损害，是具有一定特异性的。而高热、体重下降、关节痛、肌痛等多见于系统性血管炎的全身表现在PACNS是不常见的，若出现这些症状应考虑其他诊断。 BACNS在临床上以青年女性为多见，且多在经受急性灶性神经事件后发生，其临床表现与PACNS相似而以急性头痛和/或局灶性神经病变为主(5)。 诊断与鉴别诊断： 1988年Calabrese 和 Mallek提出了以下PACNS的初步诊断标准： 不明原因的后天获得性神经元损害 血管造影或组织病理学检查表明患有发生于CNS的血管炎 排除系统性血管炎或其他继发性血管炎。 但目前仍无有效的早期诊断的辅助检查或血清学检查，实际应用于临床的主要包括CSF分析，CT、MRI及脑血管造影和CNS组织病理分析，但我们对其敏感性、特异性及前瞻性仍知之甚少（见表二）。 1、CSF分析是诊断PACNS的必要部分，在组织学确诊为PACNS的患者中，90%的人的CSF发生异常改变(16)。若以脑血管造影为依据诊断者，则敏感性要低得多。CSF表现为无菌性脑膜炎的特征性改变：轻度淋巴细胞增生，糖水平正常及蛋白质增多。CSF检查正常多提示PACNS阴性的结果，但