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缺血性卒中的诊断和CISS分型 魏慧星 内容 一 临床表现 二 病史采集和体格检查 三 辅助检查 四 病因诊断（CISS）和发病机制诊断 五 诊断思路 六 诊断 一侧或双侧运动损害 一侧或双侧感觉损害 共济失调 失语 失用 偏盲 复视 凝视麻痹 头晕 眩晕 局部头痛 双眼视物不清 构音障碍 认知障碍（包括精神混乱） 意识障碍 痫性发作 OCSP分型（英国牛津郡卒中研究分型） 完全前循环梗死（TACI） 部分前循环梗死（PACI） 后循环梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI） 根据临床症状和体征推测脑动脉或脑结构被累及的部位 发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。 伴随的症状。 病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。 既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。 是否存在常见血管病危险因素，如HT、DM、血脂异常等。 是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作紧张等。 是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。 是否有卒中或心肌梗死家族史。 是否共存其他疾病。 是否曾经有其他部位栓塞病史。 所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR 高凝疾病：抗心磷脂抗体，D－2聚体，同型半胱氨酸 出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等 血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养 有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测 主动脉弓粥样硬化性脑梗死 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累； 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据； 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据； 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据； 存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓） 缺血性卒中/TIA的病理基础——动脉粥样硬化 烟雾病 与临床症状相吻合的任何类型急性梗死灶； 血管影像检查（DSA、MRA、CTA）有符合双侧颈内动脉末端、大脑中动脉起始/大脑前动脉起始狭窄或闭塞性改变 排除大动脉粥样硬化性脑梗死 排除心源性或其他疾病所致脑梗死 动脉夹层 无论何种类型梗死灶； 有与临床症状相吻合的相应动脉夹层的影像学证据，如DSA或CTA的双腔征、活瓣征、火焰征，波纹征；MRI上血管横断面半月征等； 如有头颈外伤史、头颈痛或Horner征等支持该诊断； 排除其他原因导致的动脉病变； 排除心源性卒中。 大动脉炎 无论何种类型的梗死灶； 有与临床症状相吻合的相应大动脉病变影像学证据； 有已确诊的大动脉炎病史，或者符合1990年美国风湿病学会提出的大动脉炎诊断标准。 排除心源性或其他疾病所致脑梗死。 病因不明 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三种情况： 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。 动脉到动脉栓塞 多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶 单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+） 脑结构影像学无梗死灶，MES（+） 分水岭区对脑灌注降低最敏感 六、诊断 脑梗死诊断中包含的内容 脑梗死（根据以下诊断标准） 急性起病； 局灶性神经功能缺损； 脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶； 排除其他疾病（如脑出血、脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液等）。 累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选择其中一项） 左侧颈内动脉系统 右侧颈内动脉系统 后循环 双侧颈内动脉系统 前后循环均累及 病因诊断（写上符合以下的某一种） 大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明确指出责任动脉。注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。） 心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病） 穿支动脉疾病或小动脉闭塞 其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等） 病因不明（说明：如果几种病因共存时，尽可能判断是哪一种潜在的病因导致了这次脑梗死。如果确实难以判断，则可以都写上，按照如下处理：） 房颤和大动脉粥样硬化共存 大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存 房颤和穿支动脉疾病共存 房颤、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存 共存的相关疾病 有可能会导致卒