医院药房常见差错隐患的分析及应对措施.pdfVIP

中国药物警戒第 10卷第 3期 2013年 3月 March，2013，Vol10，No3 中图分类号：R951 文献标识码 ：A 文章编号：1672—8629(2013)03—0181—03 医院药房常见差错隐患的分析及应对措施 张亚南 陈宁 (北京积水潭医院药剂科，北京 100035) 摘要 ：目的减少药房常见用药差错隐患，保证患者安全 ，提高服务质量。方法对465例常见差错隐患进行分析 ，统 计差错隐患种类，找出导致差错隐患的原因，提出相应的应对措施。结果 药品品种差错类隐患283例，占61．5％，居 差错发生的第一位。差错发生的主要原因包括：药品名称相近，处方辨识错误，药品包装相近，药位相邻。结论 导致用 药差错隐患的原因是多方面的，药房应当结合实际，提出应对措施，从而最大限度地保证患者用药安全。 关键词：药房；用药差错隐患；应对措施 AnalysisofCommonPotentialErrorsinHospitalPharmaCyandCountermeasures ZHANGYa—nan CHEN Ning (DepartmentofPharmacy，BeijingJishuitanHospital，Beijing100035，China) Abstract：ObjectiveToreducephamracypotentialmedicationerrorstoensurepatientsafetyandimprovethequaliyt ofservice．MethodsAnalysing465casesofeHorSbystatisticaleHDrstypes，findoutthecauseoftheerrorS，andputforward thecorrespondingcountemr easures．ResultsThereare283casesoferrors，accountingofr61．5％，rankingthefirst placeoferroroccurred．Themainreasonsthatcausedtheerro~ includesimilarnanleofthedrug，prescrirdonidentification error，similradrugpackaging，andadjacentmedicinesetc．ConclusionCausesofmedicationpotentialerrorsarevarious． Basedon therealitiesofpharmacy，thecorrespondingcountermeasuresshouldbeputfowr ard toensuremaximum safeyt ofpatients． Keywords：phamr acy；potentiale~om；countemr easures 药品治疗是临床疾病治疗的主要手段。理想的药品 药差错进行分析，并给出改进措施，以供参考。 治疗要求在保证治疗效果同时，使患者的用药风险降到 1 资料来源与方法 最低。然而，在药品治疗中实际潜在着许多 目前已知及 对本院2011年 l1月至2012年9月发生的465例 未知的风险，用药差错也逐渐被认为是一种导致医源性 通过内部 自查发现的用药差错隐患进行汇总，归纳差错 伤害的主要原因之一n。药房作为医院的重要组成部分， 隐患种类，区分导致差错隐患的原因，并分别进行统计 担负着药品供应与调剂的重任。为了保证患者的用药安 分析。从而了解不同差错隐患的严重程度 ，明确导致差 全，医院药房需要不断提高服务质量，减少或杜绝调剂 错隐患的原因，并提出相应的应对措施。 差错，从而保证患者的安全。本文对我院药房发生的用 2 结果 [51VanVeenAJ’PelinckM J，VnaPampusM G，eta1．Severehypotension [9]国家食品药品监督管理局．国家食品药品监督管理局提醒关注 andfetaldeathduetOtocolysiswithnifedipine[J1．BrJObstet 盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应．[EB／OLI．http：／w／ww．sda， Gynaecol2005，l12：509—10． gov．cn／WSOl／CLO027／74649．html[2012-09-03]． [6】ChartLW ，SahotaDS，YeungSY，eta1．Side—effectnadvitalsign [1o1《