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8起误将异丙嗪静脉注射的报告与分析 吴小红 （宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040） 摘要 回顾2011年某三甲医院化疗科8起误将本应肌内注射的异丙嗪针静脉注射。本文通过原因分析提出防范措施杜绝此类事件的发生，提高护理安全。 关键词 异丙嗪；错误给药；护理不良事件；护理安全 异丙嗪又名非那根，是吩噻嗪类抗组胺药，具有抗过敏、镇静、抗吐和抗胆碱能作用，加之价格低廉，临床应用较为广泛。异丙嗪注射液对血管内皮、周围组织有高度腐蚀性，可引起局部组织损伤和相关不良反应。说明书中推荐深部肌内注射或在特殊紧急情况下稀释后缓慢静脉注射。为避免局部不良反应也有学者建议[1]：（1）选择大静脉或深部肌内注射，严禁皮下注射和动脉注射，避免经小静脉注射；（2）稀释注射，给药浓度不要超过25mg/ml；（3）缓慢注射，给药速度不要超过25mg/min；（4）注药前检查输液通道是否畅通，以免注入局部引起渗出；（5）注药过程中如果病人诉疼痛或烧灼感，应立即停止给药，并以生理盐水冲洗通道。2011年发生在某三甲医院化疗科8起误将本应肌内注射的异丙嗪针静脉注射。现报告如下。 1资料 1.1事件回顾 应用“紫杉醇”化疗药前15-30分钟为预防其过敏反应需静脉注射地塞米松针5mg，肌内注射异丙嗪针25mg，此2种药物均为无色的澄明液体，每支剂量1ml，安瓿的外形一致。这8起事件均错误将异丙嗪静脉注射。见表1。 1.2后果 上述8起事件是给药途径错误，按照给药错误对病人结局的影响7级[2]分类中属于1 级、2级。除2起经PICC导管注射未引起病人局部不适外，余6起均造成病人局部不适。病人主诉静脉注射药物后即感穿刺处剧烈疼痛，检查发现穿刺处局部皮肤发红，呈条索状。2起观察半小时后疼痛消失继续输液，4起拔除原留置针，在另外侧肢体重新穿刺。第二天检查局部皮肤均恢复正常。有3起病人主诉嗜睡，困倦，头晕目眩，反应迟钝，口干等全身不良反应，未予处理第二天恢复正常。 2讨论 2．1原因分析 上述8起给药错误归其原因是护士疏于查对，7起是注射护士未严格查对注射卡直接导致给药途径错误，1起是化药护士未严格查对注射卡间接导致给药途径错误。数十年来护理查对制度一直是护理工作核心制度[3]，然而据有关报道近一半的护理不良事件是由于不严格执行查对制度造成的。根据本资料分析影响查对制度落实的因素有：（1）缺乏责任心：这是影响查对制度执行的主要因素。本资料中的3起由护龄大于1年当事人张冠李戴现象引起，原因就是责任心不强，缺乏科学态度和严谨工作作风，主观臆断，图省事，对查对制度不能高度认识。年资高的护士在长期工作中形成了思维定势，存有先入为主的思想，进行操作时不严格查对想当然的做法导致差错发生[4]。（2）缺乏理论联系实际的能力：对于工作不到一年的轮转护士及实习生来说，她们有高涨的工作热情，好奇心，缺乏严谨和细心，对所学的知识不能理论联系实际，对制度认识不足，熟练掌握不够，不能真正运用工作实践中。本资料中的5起由缺乏工作经验的当事人引起，只重视核对床号、姓名、药名，忽视核对药物的用法，缺乏对每一个环节在临床工作中重要性的认识。（3）人力资源不足：这是影响查对制度执行力的一个客观因素。本资料中8起均发生在中午人员最少时。在治疗量较大的时段护士有时为了完成本班工作而简化查对程序，忽略了查对环节，容易出现凭印象操作而忽视查对内容的现象，从客观上增加了护理不良事件发生的几率。 2.2对策 2.2.1强化责任心，树立严格查对意识。护理查对制度是护理安全的基础[4]。贯穿于护理工作全过程的“三查八对”制度，执行起来并不难，不像专科护理操作那样需要很高的技术含量，关键在于是否有严谨的态度、严格的查对意识。护理部可采取多种形式强化护士责任心。（1）定期对护士进行职业道德教育内容有爱岗敬业、服务理念、慎独修行等，使护士树立严谨工作作风。（2）将法律法规纳入护士继续教育中，要求护士必须学法、知法、用法律来规范自己的护理行为。（3）定期组织院内院外护理不良事件防范知识学习，提高风险意识。（4）结合医院具体的不良事件对护士进行安全教育。在院级科级会议中始终将护理安全放在首位，对病人高度负责，时刻提醒全体护士“病人安全就是自身安全”。使全员都做到执行护理核心制度不走过场、严格查对一丝不苟、牢固树立认真负责的工作作风有效减少和杜绝护理不良事件[5]。 2.2.2严格执行护理查对制度。（1）全体护士都要熟记“三查八对一注意”内容，定期口头书面考核。（2）在治疗室治疗车等设有醒目的“严格查对”警示标志。（3）无论是护理技术操作还是生活护理都不得有半点疏忽与懈怠，严格执行查对制度。（4）无论是口服给药还是注射给药从检查药液开始到药液进入患者体内，每个环节都要按章办事，确保药物及时，准确，高效。（5）适当使用反