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附件： 建设工程质量检测机构 资质延期换证申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 湖北省建设厅制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第五部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料：具体资料情况见《关于办理全省检测机构资 质延期手续的通知》所要求提交的内容。 本表可在湖北省建设工程质量安全监督网（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式二份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） 身份证号码 郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质证书延期换证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质证书延期换证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 原资质证书颁发时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 高、中级职称人数 注册工程师人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请延期检测资质内容 一、专项检测： 二、见证取样检测： 1、地基基础工程检测 □ 1、见证取样检测 □ 2、主体结构工程检测 □ 3、建筑幕墙工程检测 □ 三、企业实验室 □ 4、钢结构工程检测 □ 5、建筑节能检测 □ 6、室内环境质量检测 □ 7、设备安装工程检测 □ 8、建筑智能化工程检测 □ 备注 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 注册单位 专业 职称 学历 身份证号 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 其 它 三、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况四、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 检测技术培训证书编号 从事检测 工作内容 五、申请审批情况 检测单位申报检测范围： 一、专项检测： 二、见证取样检测： 1、地基基础工程检测 □ 1、见证取样检测 □ 2、主体结构工程检测 □ 3、建筑幕墙工程检测 □ 三、企业实验室 □ 4、钢结构工程检测 □ 5、建筑节能检测 □ 6、室内环境质量检测 □ 7、设备安装工程检测 □ 8、建筑智能化工程检测 □ 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 当地建设行政主管部门意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 省建设行政主管部门审批意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日