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危重症患者管理标准操作程序（SOP） 危重症患者是指生命体征不稳定，存在着多器官、多系统的病理生理改变，病情复杂多变，随时可能发生生命危险的患者。危重症患者管理包括危重患者病情观察与监测、气道管理、内环境管理、支持生理功能护理、留置管道管理以及风险管理等。 一、危重症患者管理目的 1.使危重症患者得到及时、有效的救治，缩短住院时间。 2.降低危重症患者监护过程中的风险，减少并发症发生，提高危重症患者的抢救成功率。 3.保证危重症患者救治过程中的医疗护理安全。 二、危重症患者管理制度 1.病区收治危重症患者后，立即对危重症患者进行抢救治疗和护理。必要时及时请示报告。 2.护理人员及时准确对危重症患者进行风险评估，及时发现存在/潜在的医疗护理风险，减少并发症的发生。 3.将危重症患者作为重点的交接班对象，重点交接危重症患者的病情、重点观察项目及护理要点。 4.落实危重症患者三级查房制度，责任护士负责危重症患者护理与质控，护理组长每天查房修订护理计划，护士长每天督查护理计划实施情况，保证护理质量与患者安全，对疑难、复杂的病例组织讨论，制定个性化的护理计划。 5.对疑难、复杂的、跨专科的危重症患者，及时申请相关专科的护理会诊。 6.严格执行危急值报告制度与流程，规范、完整、准确记录患者危急值信息，及时处理 7.保证抢救设备、用物及药物的完好和齐全。 8.保证危重症患者环境舒适安全。 9.与患者家属或单位密切沟通，及时反馈患者信息。 10.实时、动态、真实、完整、及时、准确地记录危重症患者救治护理活动。 三、危重症患者管理规程 1.病情观察与监测。 (1)严密观察病情及其变化，观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征变化。 (2)生命体征的监测。 1)持续心电监护，监测心率、心律、血压，患者出现心率、血压变化时，分析心率、血压、尿量和中心静脉压（CVP)的关系，关注是否与容量有关，评估血管活性药物的使用情况，调整液体输人速度。 2)识别心律失常以及发生的频率、评估心律失常的原因、伴随的症状，观察有无电解质失衡。 3)评估患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度、呼吸模式，评估异常情况的相关因素，及时清除呼吸道分泌物，必要时采取开放气道措施。 4)监测患者体温，观察体温过低或过高的症状和体征，落实危重症患者保温或降温措施。 (3)血流动力学监测。 1)监测血压、心率、心律和脉搏的变化。 2)监测中心静脉压、肺毛细血管压。 3)监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末梢的温度、色泽以及水肿程 度。 4)评估应用血管活性药、液体治疗、抗心律失常药或利尿剂的效果，观察药物的副作用。 5)监测尿量，关注患者出人量，维持液体平衡。 (4)神经系统监测。 1)监测瞳孔大小、形状、对光反射。 2)监测意识水平、定向力。 3)监测格拉斯哥（GCS)评分变化趋势。 4)监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧饱和度。 5)监测颅内压和脑灌注压。 6)监测角膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射。 7)监测患者对刺激的反应，如语言、触觉、有害物质的刺激。 (5)监测患者全身皮肤颜色、肢体温度和湿度，判断异常情况。 (6)镇静镇痛。 1)运用疼痛评估工具评估患者疼痛程度。 2)应用镇静镇痛评分表评估镇静镇痛效果。 3)监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度。 4)监测药物的副作用：重点关注患者是否过度兴奋、呼吸抑制、低血压、低氧血症、心律失常、呼吸暂停等。 5)执行机械通气患者每日唤醒制度。 2.气道管理。 (1)评估患者的呼吸、血氧情况，准确判断昏迷的程度，观察瞳孔变化所提示的病情变化等。 (2)取有利于通气的体位，保证气道通畅。适时吸痰，清除呼吸道分泌物。鼓励患者咳嗽、深呼吸的运动，指导有效的咳嗽方法。 (3)发生气道梗阻或突发呼吸停止时，即采取仰头抬额法或托颌法开放气道，清除呼吸道分泌物，予简易呼吸球囊通气，保证患者的氧合。 (4)有创机械通气护理。 1)确保呼吸机报警阈值设置合理，处于开启状态。 2)监测吸人气体的温度和湿度，适时吸痰，保持人工气道通畅。 3)监测呼吸机潮气量、气道压力等参数，监测呼吸回路的密闭性、处理呼吸机冷凝水。 4)监测患者镇静效果，是否出现人机对抗。 5)监测机械通气的副作用及并发症，重点关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量减少等症状和体征。 6)采取预防呼吸机相关性肺炎（VAP)措施。 7)监测动脉血气分析值，动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压情况。 8)定期评估撤机指征，重点关注血流动力学状况和自主呼吸能力。 9)监测拔管后的并发症；重点关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征。 (5)无创通气护理。 1)监测需要无创通气指征，重点关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者。 2)监测是否存在无创通气的禁忌证，重点关注血