压疮(分期)护理操作规程与评分标准.docVIP

压疮（分期）护理操作规程及评分标准 项 目 操 作 规 程 分 值 评 分 标 准 操 作 前 准 备 15 分 1. 护士准备：举止端庄，态度和蔼，面带微笑，发不过肩，洗手（六步洗手法），戴口罩、帽子 2.评估病人：评估患者全身状况，活动能力，伤口类型、部位、面积、伤口基底颜色、渗液量伤口周围皮肤情况、压疮发生的原因，解释该项操作的相关事项，征得病人/家属同意使之愿意合作 3.环境准备：调节室温24℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风 4.物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子2把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管 3 6 2 4 1.护士准备一项不符合要求扣1分，未洗手扣2分 2.评估少一项扣1分，未解释征得同意扣2分 3．每项扣1分 4.物品每缺一项扣1分 操 作 方 法 与 程 序 70 分 携用物至床边，确认病人身份：核对姓名、床号、腕带，并解释，以取得合作 清除敷料：协助病人合适体位，充分暴露伤口，铺无菌巾，揭开外层敷料，内外层敷料用镊子揭开 评估压疮分期，根据伤口情况选择合适的敷料： Ⅰ期压疮的护理： 增加翻身次数，避免局部继续受压，局部采取减压势，骨突出压红皮肤给予新型敷料保护 Ⅱ期压疮的护理： 完全减压；有水泡（小水泡＜5mm：减少摩擦，贴透明薄膜，7天后撕除；大水泡＞5mm：先用无菌注射器抽出水泡内的液体，再覆盖溃疡贴﹚，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。 Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理 生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固定，并予定时换药。 4.协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。 5.指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。 6.移开屏风，整理用物，洗手，记录 3 7 40 40 40 8 8 4 1.未查对扣3分2.体位不当扣5分 2.未按换药原则扣5分，体位不适扣2分 3.未按压疮分期评估伤口扣5分，敷料选择不当使用扣10分，护理过程中压疮加重扣10分，未做到定期换药扣5分，为增加反身次数扣5分，Ⅲ、Ⅳ 期压疮清洗方法错误扣5分，坏死组织无措施扣5分 4．卧位不适扣3分 5.措施未掌握扣5分，掌握不全酌情扣分 6.一项未做到扣1分 综合 评 价 15分 1.达到目的，病人感到舒适、安全 2. 操作熟练正确，病人未发生不良反应 3．关心爱护病人，护患沟通好，保护病人自尊 5 5 5 1.未做到扣5分 2.操作不熟练扣5分 3.未到位扣5分