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2
甲
丙
乙
3
Y时间：2004年11月13日上午8点30分
Y地点：中海油某平台
Y作业内容：停产24小时，更换海底电缆后进行海底电缆
（3芯）的4万伏单芯直流耐压实验
Y经过
ü在完成对海底电缆最后一芯的4万伏单芯直流耐压试验后，操作负责
人甲关掉高压直流绝缘测试仪电源，并告诉站在脚手架上平放的梯子
上的丙进行放电，在旁边的宋某同时又习惯性地大声重复了一遍 “放
电”。丙在没有放电的情况下，动手去取夹在电缆上的高压钳，导致
触电身亡。
4
Y直接原因
Y直接原因
ü 进行高压带电作业
ü 人员在没有采取足够保护措施的情况下进入高压电危
险区域
ü 站在简易的可导电的简易脚手架上
ü 不了解设备本身可以放电，没有高压放电棒，用裸线
违规放电
ü 在没有放电的情况下动手取高压钳 （一时疏忽？）
5
Y系统原因
Y系统原因
ü 没有遵守公司的相关要求和程序，没有落实批准的施
工方案中的要求
(没有培训？培训效果不好？没有对相关人员进行知识和技能评估？
(没有培训？培训效果不好？没有对相关人员进行知识和技能评估？
没有对作业现场进行监督检查？相关要求或程序有效性和可操作性
没有对作业现场进行监督检查？相关要求或程序有效性和可操作性
差？公司平时不太关注体系在现场的落实情况？公司更多地关注停产
差？公司平时不太关注体系在现场的落实情况？公司更多地关注停产
的时间？公司没有执行文化，领导时常会违法安全规定？）
的时间？公司没有执行文化，领导时常会违法安全规定？）
6
Y系统原因
Y系统原因
ü使用没有经验的人员进行高风险作业 （死者只有2个月
本岗位的工作经验，只有一次在陆地上类似的工作经历）
（没有相关规定？对相关规定执行不力？）
（没有相关规定？对相关规定执行不力？）
7
Y系统原因：
Y系统原因：
Y公司的 《电气安全作业规范》可能没有完全涵盖以下内
容：
A.谁可以进行高压电气作业
B.避免带电作业的基本原则
C.电气作业中对电源的隔离、上锁和挂签程序
D.带电作业时的安全作业行为和个人保护用品，等
8
Y不正确的用电 Ø人身事故
将导致
将导致
Y不正确使用电气设备 Ø设备事故
Y不正确电动工具
Ø火灾
2003.12.18
gaoyuping 9
9
Y一般安
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