心血管疾病中规范化应用的专家共识.pdfVIP

·770· 虫堡!垒鱼蟹痘盘鲞垫!Q生2旦筮塑鲞筮里翅￡塾垫』￡!14丛：墅唑!些!垫!Q，!丛：塑№：! ．指南与共识． 硝酸酯在心血管疾病中规范化 应用的专家共识 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 有机硝酸酯(orglIllicnitrates，简称：硝酸酯)是现代使用主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著¨¨“。 最为广泛的抗心肌缺血药物，尽管临床应用已长达百余年， I．硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔 但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选 黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透 择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规 皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可 范和指导硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病 达80％，2—3rain起效，5min达最大效应，作用持续20一30 学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考 min，半衰期仅为数分钟。若口服给药，肝脏的首过清除效应 国外相关资料结合我国临床实践经验的基础上，经反复讨论 明显，生物利用度不足10％。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢 共同制定此共识。 为两个几乎没有活性的中间产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二 硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。 硝酸酯的药理学特性 硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小 一、作用机制 玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需 硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功 用水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位， 能和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。 以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便 硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮(NO)刺 或劳动前5～10min预防性含服。 激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟昔(cGMP)浓度增加，降低细胞 硝酸甘油注射液需用5％的葡萄糖注射液或生理盐水 内的ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药 效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中 物混合。由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油 动脉和阻力小动脉。 溶液，使药物浓度损失达40％一50％，因而应选用玻璃瓶或 硝酸酯的主要作用机制：(1)降低心肌氧耗量：扩张静 其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。静 脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张 脉给药时需避光。静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢 外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可 迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液 降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠 循环。避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发 状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液 作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据莺要地位，但大量或连 供应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免 续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时应逐 “冠状动脉窃血”现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺 渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药 毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出 物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢， 量，改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠 增加静脉回流，必要时可补充血容量和(或)加用a-肾上腺 状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机 素受体激动剂等。 制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协