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社会医疗保险费用控制机制研究 汪国华 张成杨 [摘要] “看病贵、看病难”是医疗保险体系亟待解决的问题，医疗费用快速增长，加 剧了这一问题，控制医疗费用不合理增长，发挥有限医疗保险基金基本健康保障功能成为必 要。文章从道德风险、制度缺陷、政府责任和资源配置四个方面，分析医疗费用不合理增长原 因。在医疗费用控制策略选择上，依据医疗费用控制内在机理，结合不同类型的医疗费用控制 形式，构建了需方费用控制、供方费用控制、供需双方费用控制和系统改革费用控制四种医疗 费用控制机制，并进一步提出从参保人和医疗费用产生的源点处进行医疗费用控制。 [关键词] 医疗保险费用；运行机理；道德风险；控制机制 [中图分类号]C913．7(文献标识码]A[文章编号]1000—4769(2015)05一0115一08 一、社会医疗保险运行机理 疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支#-t，医 社会医疗保险市场不同于一般商品市场，一 疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医 般商品市场是买方和卖方间的二角关系，简易运 疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构 行机理是以买方和卖方双方自愿，买方向卖方支 按照支付合约履行救治参保病人职责。由此，在 付费用，卖方给买方提供商品或服务。而社会医 社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗 疗保险市场的运行机制是建立在法规制度之上， 保险机构三者间的三角混合关系实为两两制度契 参保人向医疗保险机构缴纳保费，医疗机构为参 约关系，参保人与医疗保险机构间是基本医疗健 保患者提供诊断和治疗服务，医疗费用主要由医 康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之 疗保险机构支付。社会医疗保险市场有了医疗保 间是医疗服务的诉求与满足关系，医疗保险机构 险机构加入，就不再是医疗服务需求方和医疗服 和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理 务供给方二者间的买卖关系，而是参保方、医疗 关系。 机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系。… 因此，社会医疗保险制度的通畅运行离不开 社会医疗保险的简易运行机理如图1所示， 参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间制度契 在政府和市场两大外部因素作用下，参保人按规 约和谐，需要在社会契约之下¨1，实现参保人与 定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费 医疗保险机构之间权利与义务的对等，参保对象 用，获取基本医疗健康保障权利，医疗保险机构 努力参保，医疗保险机构应保尽保；规范参保人 承担保障参保人在患病时的基本医疗救治和健康 与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗 保障需求；参保人在患病时诉求于医疗机构获得 机构合理行医；明确医疗机构和医疗保险机构的 疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保 职责，医疗保险机构监督管理有能有效，医疗机 患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求；参 构提供的服务质优价廉；促使参保人、医疗机构 保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医 和医疗保险机构三者间利益协调。 [作者简介]汪国华，安徽财经大学财政与公共管理学院教授，博士； 张成杨，安徽财经大学财政与公共管理学院硕士研究生，安徽蚌埠233030。 ·115· 万方数据 承担医疗费用控制的重要角色，是医疗费用控制 医疗机构 信．自、优．磐 的施控主体；医疗费用控制的目标对象是参保人