未成熟心肌的保护实验与临床和研究.pdf

虫国按卸医裂太堂簋土i金立 ￡L』MLZ她O 前 言 二十世纪50年代早期体外循环应用于临床，丌拓了心内直视手术新的外 科领域，使得许多先天性心脏病畸形和后天性心脏病病变获得矫治。但在一 段时期内，人们发现术中或术后并发“石样心”或透壁心肌梗死，直接影响 手术效果，甚至危及患者生命，逐渐的引起人们对心肌保护问题的重视。从1955 实验证明钾浓度为24nunol／L的晶体液作为停跳液可增加心肌保护，经过多年 实验与临床研究和改进，目前对于成年人心内直视手术的术中心肌保护方法 已基本成熟，并形成常规，取得良好的效果。但由于小儿心脏外科的发展逐 渐趋向幼龄化，甚至在新生儿即施行手术，阜外医院99年度资料显示，6岁 以下婴幼儿的年手术量约为2000例，占全院手术的50％。临床实践发现采用 与成熟心肌基本相似的心肌保护方法，对婴幼儿效果并不好，有的甚至加重 心肌损害。研究发现未成熟心肌与成熟心肌在结构、功能等方面存在明显差 别，在婴幼儿先心病的减状或根治手术中左心功能不全是早期术后死亡的主 要原因，基本机理与术中的心肌保护方法有关。因此未成熟心肌保护已成为 目前心脏外科的研究热点。 有关未成熟心肌的成熟时限目前国际尚无明确的界限。一般认为未成熟 心肌的发育成熟是一个循序渐进的过程，不同的动物、不同的种族、或同一 种族在不同的生长环境下，其心肌细胞发育成熟的时限均不一致。近来高尚 志等研究结果显示，人未成熟心肌结构、代谢、功能等各指标自6岁起逐渐 成熟，但各指标成熟时间先后不一，约在6岁．9岁左右多数指标基本趋于成 熟，明显先于性成熟年龄阶段。未成熟心肌的特点主要包括：1．结构方面，未 成熟心脏的体积小，表面积与体积的比值较大：其细胞的体积亦小，胞内肌 原纤维含量较低，纤维直径小且较短：胞浆内糖原颗粒含量丰富，线粒体散 在分布于核的周围及肌纤维之间；肌浆网发育不全。2．功能方面，未成熟心肌 细胞的钙调节系统尚未发育成熟，钙通道发育不完善，其密度及活性明显低 1． 前言 虫冒盗担医抖太生簋土论立 EUMe2QQQ 于成熟细胞；肌浆网含量低，内储Ca’及Ca2+结合位点数目较少，因此未成 熟心肌对细胞外钙依赖性大，其兴奋收缩耦联更多依赖细胞外钙的参与。3能 量代谢方面，未成熟心肌糖原颗粒丰富，高能磷酸盐含量高，糖原分解及尼 氧酵解能力强，其能量来源主要源于葡萄糖或糖原的有氧分解和无氧酵解。4 对缺血缺氧耐受性强，其原因主要为，一方面未成熟心肌的氧自由基含量低， 超氧化物歧化酶含量高，抗氧化能力强；另一方面，胞内钙储减少，钙超载 发生较缓慢。由于上述未成熟心肌的特点，在心内直视手术中，应采取有别 于成熟心肌的心肌保护方法。 心肌保护主要指心内直视手术过程中所采取的维护心肌功能的方法。其 主要内容为停跳液的应用。一般遵循下述原则制定停跳液的组成：1．立即诱 发心脏停搏，保存储备的ATP及CP。2．降低心脏温度进一步减少能量需要 和预防电机械活动的出现。3．提供基质，以供有氧或无氧代谢所需。4．具有 缓冲酸中毒的物质。5．具有高渗压以减轻缺血及低温引起的水肿。6．稳定细 胞膜。其对心肌的保护作用主要包括三种因素：低温、化学性心脏停搏(高 钾停跳液)及添加剂的额外保护作用。目前临床上应用的停跳液种类主要有 于成人患者，本研究旨在通过对不同停跳液的实验与临床的对比研究，探讨 未成熟心肌保护的最佳方法，以提高手术的成功率。 有关未成熟心肌的特点，缺血再灌注损伤的机理以及国内外相应的保护 策略，详见附图。 总之，对未成熟心肌保护的研究已经开始在心脏外科领域发挥作用，在 大量实验及临床研究的基础上提高了心肌保护基础理论的认识，不断改进心 肌保护措施，增长了心内操作循环阻断的安全时限，并降低了术后并发症和 死亡率，从而推进了心脏外科的进展。 前言 —§二目l＆tlⅡEii＆二t：!lE]：i＆j￡———————————————————————～