不良反应报告表(含示例).docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表单位：国家食品药品监督管理局 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业√ 个人□　　 单位名称：登封市康乐医药连锁有限公司 部门：登封市康乐医药连锁有限公司 电话：0371　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ： 出生日期：　　 　　 民族 体重 (kg) 患者(或家属)联系方式 家族药品不良反应/事件：： 　 不良反应/事件 名　　：： 　　 　　　 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 怀 疑 药 品 商品名称 通用名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 从 - - 到 - - 从 - - 到 - - 从 - - 到 - - 并 用 药 品 从 - - 到 - - 从 - - 到 -