AECOPD治疗策略.docVIP

北京积水潭医院 王聪 写在课前的话 新近慢性阻塞性肺疾病（COPD）流行调查的结果显示，我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，而反复出现的COPD急性发作（AECOPD）对肺功能损害严重。正确认识AECOPD，尽量减少急性发作次数，延长急性发作的间隔时间，对于降低COPD发病率具有重要意义。COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则。 一、慢性阻塞性肺疾病的病程 AECOPD就是慢性阻塞性肺疾病急性加重的英文简称，在慢性阻塞性肺疾病的病程中，先开始出现的是病人的通气障碍，随之而来的包括病人生活功能障碍和活动受限。 二、COPD流行病学 在全球范围内，COPD是非传染性疾病中位于第二位的慢性疾病致死的因素，全球范围内平均每年会导致300万人的死亡。 在美国做的一个与年龄相关的年龄校正的死亡率的调查，可以看到从1965年～998年之间，冠心病、脑卒中，还有其他原因导致的死亡人数的百分比逐年下降，但是唯有COPD引起死亡的比率逐年上升。 在我国“十五”期间，对北京、天津、沈阳、上海、广州和西安、成都七个城市选取了人员调查了2万多人的样本进行了横断面的现况调查，选取的人员都是≥40岁的人员。 从而总结出中国COPD的流行病学规律。可以看到，重庆的患病率相对最高，男性患病率达到24.4%，女性达到8.1%，合计达到了13.8%。在这七个城市的统计中，平均男性的患病率达到12.4%，女性达到5.1%，合计整个人群中COPD的患病率达到8.2%。 在全国范围内COPD的患病率，男性12.4%，女性5.1%，城镇COPD的患病率达到7.8%，在农村是8.8%。 综合横断面的研究总结出：中国COPD流行病学调查结果：我国40岁及以上人群COPD患病率高，既往明显低估。而医生对肺功能检测重视不够，应大力推广，争取早期诊断。COPD患病率存在人群、城乡和地区差异与危险因素暴露程度不同有关。这是在2007年发表的一篇文章，是终南山院士领导的课题组进行调查的结果。 三、AECOPD频繁发作的危害 （一）AECOPD的定义 COPD急性加重是指COPD症状的加重，包括咳嗽加重、咳痰、痰量增加、出现脓性痰及呼吸困难。同时，症状的加重也就意味着COPD规范治疗无效，需要改变治疗方案，所以COPD急性加重意味着患者的症状加重，常规治疗无效。 不同的杂志和组织对于COPD急性加重有着不同的定义，主要包括以下几方面的内容：症状增加或医疗需要增加是主要核心的内容，症状加重包括气促、咳嗽、咳痰加重，痰量增加，并持续一周以上。 在2001年全球的COPD治疗共识中，提出气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和黏度改变，可以伴随有发热。 2002年《中华结核和呼吸病》杂志的指南指出COPD急性加重的定义是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 在近期欧美共识会议上也是提出了AECOPD常用的可操作定义，就是与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化范围，即有COPD基础的病人急性起病，并且需要对常规用药加以调整。 目前，大多数研究仍然采用Anthonisen的定义和分型标准，包括以下三方面的内容：第一，病人的气促加重；第二，病人痰量增加；第三，病人的痰液的性状改变，呈为脓性。这三项主要症状中有两项出现即可诊断COPD急性加重。 （二）AECOPD的分级 AECOPD的分级：Ⅰ型，也就是重度COPD急性加重，指呼吸困难、痰量增加、脓性痰；Ⅱ型，也就是中度AECOPD，指的是上述3个参数中至少出现2个；Ⅲ型，也就是轻度AECOPD，指3个参数中至少出现1个。 （三）AECOPD＞2次/年的危险因素 AECOPD每年出现两次以上的危险因素有以下几方面的内容：年龄增大；肺功能受损程度加重；慢支黏液分泌过多；既往发作频繁；每日均发作咳嗽和喘鸣；支气管炎症状。 （四）AECOPD对肺功能的影响 通过对109例COPD患者为期4年的研究COPD急性加重对于肺功能的影响，如图所示：评价COPD的病人的肺功能主要用的参数是第一秒用力呼吸末容积，是检测肺功能的一个参数。急性发作对肺功能的影响平均 FEV1=1.00L；假设初始值是1L，病人如果症状频繁加重，每年下降 4.22%；非频发加重，每年下降3.59%。橙色曲线指的是非频繁加重，黄色曲线指的是频繁加重。看到如果频繁发生AECOPD的病人，肺功能受损的程度是明显加重的。 （五）AECOPD的肺功能恢复时间 肺功能恢复是以每日平均呼吸气峰流速，也就是PEFR来表现，以基线