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近期临床试验对NCEP ATP III 指南的提示 写作组成员：Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, Stone NCEP 报告 签署机构 国家心肺血液学会 美国心脏病协会 美国心脏病学学院 ATP III:循证医学报告 流行病学证据 临床试验 他汀之前的试验 (荟萃分析): ATP II 小规模他汀类药物试验(荟萃分析) 大规模他汀类药物试验 ATP III公布后发表的临床试验 HPS ： 心脏保护研究 (辛伐他汀 40mg) PROSPER ： 高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究　　　 (普伐他汀 40mg) ALLHAT-LLT ： 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究—降脂研究 (普伐他汀 40mg) ASCOT-LLA ： 盎格鲁－斯堪地纳维亚心脏终点试验—降脂分支 (阿托伐他汀 10mg) PROVE IT： 普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 　(普伐他汀 40mg vs. 阿托伐他汀 80mg) ATP III对于高危患者建议 LDL-C ?130 mg/dL 治疗方案: 药物 + 治疗性生活方式改变 LDL-C 100–129 mg/dL 治疗方案: 选择： 降LDL药物, 贝特类,烟酸, 或单纯治疗性生活方式改变 LDL-C 100 mg/dL 治疗方案: 无需治疗 ATP III 指南对于高危患者治疗原则 ATP III 危险分类 冠心病,周围血管疾病,颈动脉疾病,糖尿病, 2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险20%) LDL-C 目标值100 mg/dL 心脏保护研究（HPS）: 设计 20,536 英国成年人 (40–80 岁) 高危患者: 冠心病,周围血管疾病, 糖尿病, 高血压 不同的基线LDL-C水平 治疗方案:辛伐他汀 40 mg vs. 安慰剂 (包括维生素的分支试验) 平均随访5年 心脏保护研究（HPS）: 结果 总死亡率降低 13% 主要血管事件下降 24% 主要冠脉事件下降 27% 中风下降 25% 血管重建术下降 24% 心脏保护研究（HPS）:主要发现 降低所有LDL-C水平患者的危险性 降低LDL-C 100 mg/dL患者的危险性 老年患者获益 糖尿病患者获益 HPS: 不同基线LDL-C 水平的主要血管事件下降 高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 (PROSPER) 5804例高危患者 (70–82 岁) 治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂 主要冠脉事件减少19% 冠心病死亡率降低24% 短暂性脑缺血发作减少25% (中风发作未见减少) 结论:老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益 ALLHAT降脂试验 10,355 例 ?55 岁高危患者 治疗方案:普伐他汀 40 mg (非双盲) vs. 常规治疗 常规组大量进行积极治疗 (常规治疗组中32%患有冠心病) 主要冠脉事件未见减少 美国黑人亚组获益 ASCOT 降脂分支试验 10,305 例高血压患者(40–79 岁) 高危患者的一级预防 平均 LDL-C 132 mg/dL 治疗方案:阿托伐他汀10 mg vs. 安慰剂 3.3年终止研究 (阳性结果) 总的冠脉事件减少29% 中风减少27% PROVE IT 4162例急性冠脉综合征患者 治疗方案: 普伐他汀 40 mg vs. 阿托伐他汀 80 mg 治疗过程中 LDL-C 水平: 普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀 62 mg/dL 平均随访2年 阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16% 　LDL-C 和冠心病风险之间 存在何种关系？ LDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关系 (2001) LDL-C和CHD风险之间曲线（对数线性）关系的证据(2001) 心脏保护研究HPS(5年试验) PROVE IT–TIMI 22(2年试验) “越低越好” 何时开始应用降低LDL药物 高危患者LDL-C应降至什么水平? 2001 ATPIII 制定LDL-C100 mg/dL的依据 流行病学和临床试验证据一致支持将 LDL-C至少降到100 mg/dL (2001) 尚无临床试验证明达到极低的LDL-C水平可以获益 标准他汀类药物治疗剂量的实际目标 使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被证明 新的治疗选择: LDL-C 70 mg/dL的依据 HPS 结果 PROVE IT 结果 关于更低水平的LDL-C目标值尚未定论 TNT（达到新的靶标?） IDEAL