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临床宣告死亡标准操作流程 兰永昊 北京大学第四临床医学院 前 言 传统医学中，呼吸、心跳同时不可逆停止为人体死亡的金标准。两者无论孰 先孰后都互为因果，而且在时间上紧密相连。自从人类发明了呼吸机，现代医学 就发生了深刻改变：中枢性呼吸停止后可以采用机械通气，而且机械通气可以无 限延长，其结果是机械通气延长多久，心跳即有可能维持多久(理论上是这样， 但实际上通常为数周)。呼吸死亡后心死亡明显置后，于是死亡标准发生分歧、 死亡时间变得模糊，呼吸死亡后抢救心死亡的意义从本质上受到质疑，脑死亡概 念和标准这才应运而生。脑死亡标准问世是智能化呼吸机广泛用于临床的必然结 果，是对现代医学死亡标准的完善和补充，同时也是对急救医学抢救原则的科学 规范。但是脑死亡标准同样存在弊端，例如操作不便，将大幅度增加判定死亡的 成本；所需依循的操作程序复杂，易于出错；有可能被心怀叵测者做不良利用； 同样会导致医疗卫生资源和病人家庭资金的浪费。因此，我们需要一个完整又标 准的临床宣告死亡流程。本文意在制定适合我国、适合临床的临床宣告死亡标准 流程。 原 则 （1）尊重患者及家属意见。脑死亡判定应当尊重病人或近亲属的意愿和选择， 遵循知情同意原则。以患者本人利益为主，当意见不和时应尽可能采用更 利于患者本人的措施。 （2）脑死亡判定标准和传统死亡标准并存原则。允许患者及家属在传统死亡定 1 义与脑死亡定义中选择，并签署 “器官捐赠决定书”及“死亡判定流程同 意书”。 （3）严格的脑死亡判定标准。①植物人不是脑死亡：植物人有自主呼吸。尤其 是永久性植物人，根本不依赖、也不需要呼吸机。②脑死亡不是安乐死： 要求安乐死实施的对象是活人，不但是活人，而且是意识非常清楚的活人， 根本与呼吸机无关。这些人因为正在遭受无法治愈的疾病和难以忍受的痛 苦、不可避免地走向死亡、而且活得没有尊严，因此主动要求医生协助实 施“药物自杀”。如前所述，脑死亡不符合这些特征。 （4）科学完整的脑死亡判定管理制度。 （5）医学伦理委员会及其他有关部门需起到必要作用。 （6）参考并遵守相关法律法规。 （7）遵循实用性、安全性原则，避免脑死亡标准的弊端，如操作不便，将大幅 度增加判定死亡的成本；所需依循的操作程序复杂，易于出错；有可能被 心怀叵测者做不良利用；同样会导致医疗卫生资源和病人家庭资金的浪费。 （8）禁止人体器官商业化。 实 施 细 则 当患者收入院后，我们应视患者病情考虑是否需交代病重。若患者病情较重 或可能危及生命的急症可直接与患者及家属交代病情，并征求患者及家属意见是 否同意器官移植及对死亡判定标准是否有特殊要求。对于不同的病人及不同的情 况下，医生需要根据具体情况采取不同的操作流程。 第一步，与患者及其家属充分沟通，尊重患者及家属意见，制定临床宣告死 亡流程。 2 1.对于临终前意识清、重症或有危及生命危险但意识尚清的患者，医生需与 患者本人进行充分沟通，表示尊重患者及家属意见。首先征求患者是否接受器官 捐献，然后询问患者对于死亡判定标准是否有特殊要求，并且在脑死亡判定标准 和传统死亡标准中进行选择。得到患者意见后，医生需与家属需进一步沟通。若 患者与家属意见一致，可按此一致意见制定临终时宣告死亡的标准；若家属与患 者意见不一致，医生要本着以尊重患者本人意见为主的原则进行沟通，若仍有分 歧，可借助第三方力量进行沟通，必要时可请医学伦理委员会进行调解及指导。 2.对于意识不清、重症已昏迷、精神障碍的患者，医生需与患者家属充分沟 通，表示尊重患者及家属意见，询问家属患者是否曾同意器官捐献，征求家属对 于死亡判定标准是否有特