医疗保险的制度模式.ppt

医疗保险的制度模式 内容提要 社会医疗保险（德国） 国家医疗保险（英国） 商业医疗保险（美国） 储蓄医疗保险（新加坡） 一、德国的社会医疗保险 1、背景 德国是最早实行社会医疗保险的国家（1883年《健康保险法案》），现已形成以养老保险、医疗保险、工伤保险和失业保险为核心的完整的社会保险体系。 目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。 2、德国医疗保险体系的构成 法定医疗保险（社会医疗保险） 德国医疗保险的主干 由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个） 覆盖人口约90% 自愿医疗保险（私人健康保险） 由私人商业性保险机构承办 覆盖人口约10% 保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。 3、德国社会医疗保险的特点 1）关于保险范围 工资超过最低额度的所有雇员； 农民、家庭手工业者； 失业者、大学生、残疾人和退休人员； 投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险； 年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。 公务员、自由择业者、独立经营者不参加法定保险。 2）保险基金的来源 雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费； 投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定 企业雇员和雇主各缴50%的保险费 雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳 政府给予补贴； 参保人员看病时需支付的部分费用。 3）关于保险待遇 参保人员待遇均等，根据医疗需要而定； 支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等； 患者看病需自付一定费用； 经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。 公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。 4）对医疗服务提供者的支付方式 背景 德国的医疗体制 医疗服务提供系统：诊所医生 + 医院 转诊制度： 医疗费用实行年度预算制，以收定支 对诊所医生的支付 对诊所医生实行按“点”数付费制度 由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数 疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值” 诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值 与医院的结算 按每床日成本支付 按病种成本支付（DRGs） 二、英国的国家医疗保险 1、历史背景 英国最早实行国家医疗保险制度（始于1948年）。 国家医疗保险又称为免费型医疗保险，是社会医疗保险的一种特殊形式。 我国的公费医疗、前苏联和东欧国家的全免费医疗以及瑞典、丹麦等北欧国家的福利型医疗保险制度都属于国家医疗保险模式。 2、英国医疗保险制度的构成 国家卫生服务制度（National Health Service NHS） 主体（提供99%的医疗保健服务） 福利型 覆盖全民 私人医疗保险 补充 商业性、自愿参加 覆盖约12%人口 3、英国NHS的基本做法及特点 1）医疗保健经费的筹集 主要是政府财政投入（80%-90%） 其他来源是某些服务项目的收费 门诊处方费、牙科诊疗费 医院设立的收费病床 其他自费享受的特殊服务 2）医疗机构实行国有化 把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。 国立医疗机构占全部医疗机构的95%。 国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。 卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。 国家医疗服务提供系统的构成 社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生） 当地政府提供的地段服务 专科医院提供的医疗服务 3）关于待遇和结算 凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。 为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。 国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。 三、美国的商业医疗保险 1、背景 面积大（937万平方公里）人口少（2.6亿） 经济发达（工业总产值占世界工业总产值1/4） 有世界上最庞大的卫生支出 联邦政府卫生投入仅次于国防与教育 卫生总费用占GDP比例及人均卫生费用居世界第一 卫生产业仅排位在汽车工业（第一大产业）之后 商业医疗保险最为盛行 仍有12%的人口没有医疗保障 2、美国医疗保险制度的构成 以商业医疗保险为主体 80%以上的国家公务员 74%的私营企业职工 以社会医疗保险为辅 政府举办 福利性 3、商业医疗保险的主要特点 医疗保险组织多（全国有1800多家） 营利性与非营利性并存 保险种类繁多 综合保险 包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务 多项保险 上列两项以上的服务 单项保险 如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保