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国家职业资格全国统一鉴定 心理咨询师文章 （国家职业资格二级） 文章类型： 案例报告 文章题目： 一例严重心理问题的认知行为治疗案例报告 姓 名： 身份证号： 所在省市： 所在单位： 一例严重心理问题的认知行为治疗案例报告 摘要：一大学新生因适应不良而产生紧张、焦虑等情绪问题,并不时感到头疼、胸闷和入睡困难等躯体不适，症状持续三个月。通过心理评估和鉴别诊断，咨询师将本案例诊断为严重心理问题。根据其个性特点和问题特点，咨询师以人本主义为指导思想，主要运用认知行为疗法，与来访者共同协商制定咨询目标和咨询方案。在咨询过程中，帮助来访者识别自动化思维，从而改变其错误观念，使其接纳新的认知模式，并以积极行为予以强化。通过咨询和评估，来访者的负性情绪、躯体化症状及社会功能均有明显改善，咨询效果明显。 关键词：认知行为疗法 人本疗法 新生适应不良 严重心理问题 一、一般资料 1、人口学资料 张某，女，汉族，18岁，未婚，刚进高校的本科新生。 2、个人成长史 出生于某小城市的一个普通家庭，独生女，没上大学之前所有的生活都是父母料理。张某从小勤奋学习，成绩很好，老师喜欢，同学羡慕。上大学后张某感觉自己处处不如人，一无是处，和同学关系也不好，在学习和生活的压力之下，她感到很孤独，很寂寞，觉得万分痛苦，心情低落，入睡难，偶尔会胸闷头痛。 3、心理测验结果 在征得来访者同意后，对其进行SCL-90症状自评量表测评，结果如下（1-5级评分）： 因子 躯体化 强迫 症状 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神 病性 其他 分数 2.2 1.8 2.4 2.4 2.2 1.8 1.5 1.6 1.0 1.5 显示来访者的抑郁、焦虑、人际关系，躯体化因子分大于2，筛选阳性。 二、主诉和个人陈述 1. 主诉：情绪低落三个月。 2. 咨询师观察：疲惫，衣着整洁，声音略低，语速较慢，情绪不安，思维条理清晰，自知力完整。态度配合，对咨询师有礼貌。感知能力正常，能意识到自己的问题并主动来寻求帮助。 他人反映：张某不喜欢说话，与同学交流较少，独来独往，上课也是一个人坐在角落里，没什么课外活动。看起来情绪很低落，晚上也常常翻来覆去睡不着。 评估与诊断 1．评估 从生理功能、心理功能和社会功能三个方面进行评估。 （1）生理功能：入睡困难，食欲下降，头痛，胸闷。 （2）心理功能：情绪低落、紧张，烦躁，思维清晰，语言表达流畅，感知力正常；性格内向，追求完美；自知力完整，主动求治。 （3）社会功能：学习成绩下降，有社交回避行为。 2．诊断 本案例诊断为严重心理问题。 诊断依据 （1）由于适应不良引发的抑郁、焦虑、烦躁等不良情绪较为强烈； （2）不良情绪持续三个月不能自行化解； （3）反应被泛化，认为自己各方面能力都不行； （4）学习成绩下降，有社交回避行为。 鉴别诊断 与精神病相鉴别：依据病与非病三原则，精神病患者的知情意不统一，没有自知力，一般不主动求医，常常表现出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。而张某主客观世界统一，其情绪困扰具有一定现实诱因，知情意协调一致，没有表现出幻觉、妄想，人格特征稳定，有自知力，主动求医，来访者无家族精神病史，本人无重大疾病史，综合以上因素，可排除重度精神疾病。 （2）与一般心理问题相鉴别：一般心理问题的情绪反应在理智控制之下，持续时间较短，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化；而张某情绪反应剧烈，持续时间3个月，社会功能受到较大程度的影响，出现泛化及回避，可以排除一般心理问题的诊断。 （3）与抑郁性神经症相鉴别：抑郁性神经症对前途悲观失望、精神疲惫、无助感，生存意向下降等症状，至少持续两年。来访者存在明显的抑郁情绪，情绪低落、兴趣下降等，但皆因内心冲突引起，且尚未达到严重程度，也无自杀倾向，未严重影响其社会功能和逻辑思维，且持续时间才三个月，综合以上因素，可排除抑郁症。 （4）与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症的内心冲突是变形的，与现实处境没有关系，没有明显的道德色彩；而来访者虽存在抑郁、焦虑等症状，但其心理冲突与现实处境直接相关，带有明显的道德色彩，且持续时间短，未严重影响其社会功能。综合以上因素，可排除神经症。 3．病因分析 （1）生物因素：无明显生物学因素。 （2）社会因素： 完全陌生的环境，生活不适应 第一次集体生活不适应，宿舍存在小冲突和不愉快 学习环境的改变，成绩排名没有以前那么好 （3）心理因素： 性格内向，与人交往较少，缺少社会支持，无法将自己的苦闷向人倾诉，将自己封闭起来，形成强烈的孤独感。 有一些不合理的思维，过分追求他人的认可，一旦不被认可时就转而产生了焦虑情绪。 五、咨询目标的制定 引导来访者以合理的观念来看待生活环境的改变带来自身心理的变化，理解发生在自己身上的事件及情绪的合理性，从而缓解