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上海市基本医疗保险 部分诊疗项目约定服务申报表 （恶性肿瘤放射治疗） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 ·上海市医疗保险局监制· 填 写 说 明 一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。 二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。 三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。 四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。 五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可另行附页。 六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。 七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。 医疗机构名称 法人代表 医疗机构等级 医务处（科）或医保办负责人 联系电话 项目开展科室名称 独立开展 起始时间 科室负责人 联系电话 传真号码 约定服务项目名称 项目开展负责人 技术职称 /职务 联系电话 医疗机构 意见 医疗机构（公章）： 医疗机构负责人 签字： 年 月 日 专家评议意见 签字： 年 月 日 一、恶性肿瘤放射治疗科室人员基本情况 （一）恶性肿瘤放射治疗医师配备情况： 姓 名 年龄 技术职称/职务 学历 从事直线 加速器治疗专业年数 从事钴－60 治疗专业 年数 资质培训及获上岗证等情况 （二）恶性肿瘤放射治疗物理师配备情况： 姓 名 年龄 技术职称/职务 学历 从事直线 加速器操作专业年数 从事钴－60操作 专业年数 资质培训及获上岗证等情况 （三）恶性肿瘤放射治疗技师和维修工程师配备情况： 姓 名 年龄 技术职称/职务 学历 从事直线 加速器操作专业年数 从事钴－60操作 专业年数 资质培训及获上岗证等情况 二、恶性肿瘤放射治疗主要项目情况： 放疗项目名称 独立开展 起始日期 平均 例数/年 其他说明 调强放射治疗 立体定向放射治疗 三、设施设备配置基本情况： 设施设备名称 数量（台） 开始使用日期 其他说明 钴－60治疗机 医用直线加速器 模拟定位机 （含CT模拟定位机） 二维放射治疗计划系统 三维放射治疗计划系统 电离室型剂量仪 （其他） （提供相关设备配置批准文件复印件） 四、质量控制与费用管理： （一）放射治疗质量管理规范制度的情况说明 （包括防范和处置放射事件应急预案、放疗设备年检通过情况等相关资料，以及《放射卫生许可证》、放疗设备配置使用许可批准文件、放疗设备年检合格证书等复印件）： （二）费用控制管理措施及执行情况说明： （三）恶性肿瘤放疗基本情况： 年 份 门诊大病 其他说明 人次 总费用（元） 2001年 2002年 2003年 注：“总费用”包括医保支付、个人自负的医疗费用。