颅脑损伤急诊救治原则xgx.docVIP

颅脑损伤急诊救治原则 1.危重昏迷病人抢救及转运 有休克的头部外伤应就地抗休克治疗 头皮外伤应简单止血包扎后再转送 保持呼吸道通畅(ABCD)原则 怀疑合并颈椎损伤者应佩带颈托 急诊脑外伤病人接诊处置 监测生命体征，观察意识状态 询问病情，确定GCS评分及分型 全身检查，确定有无多发伤/合并伤 及时行头颅CT检查 急诊救治原则 抢救生命(ABCD原则) 解除脑疝 合并伤的治疗 各种类型的急诊手术 头皮清创手术 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术（详见:外科手术规范） 颅脑损伤诊断和治疗原则 头皮损伤 头皮血肿:必要时穿刺。 头皮裂伤:清创缝合。 对于单纯头皮裂伤出血的病人，应在急诊室行清创缝合止血 头皮撕脱伤:清创缝合。 对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮伤、明显出血的病人，应在急诊室行简单清创缝合止血，再到手术室彻底清创缝合。 24小时内肌注TAT15001U. 颅骨骨折 颅盖骨线状骨折:不需要外科处理 颅底骨折:长期CSF漏需要外科处理 凹陷性骨折:通常需要手术治疗 颅骨骨折手术指征 骨折凹陷超过1cm，局部脑受压 骨折位于重要功能区 骨片刺入脑内，或引起瘫痪、失语和癫痛者 静脉窦上的凹陷骨折，手术应极慎重 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经功能障碍者 开放凹陷粉碎性骨折 颅脑骨折手术禁忌证 非功能区的轻度凹陷骨折 静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者 脑震荡 诊断 昏迷30 min 无神经系统阳性体征 CT无异常 CSF无异常 治疗原则 对症治疗 卧床休息 脑挫裂伤 临床表现和诊断 意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变 颅内压增高症状 癫痛发作 腰穿为血性脑脊液 头颅CT扫描能明确诊断 严重脑挫裂伤昏迷病人治疗原则 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护:严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物洽疗:止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗 脑干损伤 临床表现和诊断 伤后持续昏迷，去皮层或去大脑强直状态，双侧锥体束征阳性 生命体征改变:呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭，中枢性高热或体温不升 眼征:瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 头颅CT扫描和MR扫描 各部位损伤特征 中脑损伤:瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高 桥脑损伤:双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上 延髓损伤:突出表现为呼吸循环功能障碍，如呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止，血压下降、心律不齐或心搏骤停等 严重脑干伤昏迷病人治疗原则 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸 重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 药物治疗:止血、抗感染、能量合剂等 全身支持疗法，预防并发症 控制高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗 外伤性颅内血肿 颅内血肿按时间分类 特急性血肿:3h 急性血肿:3h，3d 亚急性血肿:3d~3w 慢性血肿:》3w 颅内血肿按部位分类 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿 急性颅内血肿临床表现和诊断 急性颅内压增高症状和体征 头痛，呕吐，意识障碍 生命体征变化(Cushing反应) 呼吸慢，脉搏慢，血压高 脑疝症状 局灶性症状 偏瘫、失语等 其他症状 锥体束征、脑膜刺激征 CT能确立诊断 急性颅内血肿治疗原则 手术指征:CT扫描幕上血肿30 ml，颞部血肿20 ml，幕下10 ml;中线移位I cm;基底池受 压;意识进行性下降 开瓣血肿清除术 根据病人颅内压决定是否去骨瓣 重型颅脑伤昏迷病人手术后治疗同其他类型昏迷病人 慢性硬膜下血肿临床表现和诊断 常见为头痛、呕吐、肢体乏力等 可出现局灶性症状偏瘫、失语、癫痛等 CT能确立诊断 手术指征:有脑受压的症状和体征，CT扫描血肿30ml和中线移位1 cm 颅骨钻孔引流术 反复发作和血肿包膜增厚的病人需要开颅手术 开放性颅脑损伤 分类 非穿透伤 头皮软组织伤 开放性颅骨骨折 穿透伤(按伤道形态，可分为) 切线伤 盲管伤 贯通伤 反跳伤 治疗原则 休克伤员:必要时现场输液等抗休克治疗 寻找病因:注意胸、腹内脏合并伤 伤口包扎:脑膨出者禁忌直接加压包扎 重点记录:意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况 转送指征:无脑痛，呼吸道通畅，无休克，伤后72 h内一次性彻底清创 清创原则:将污染的、有异物和坏死脑组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止 血彻