房颤的规范化治疗.docVIP

房颤的规范化治疗 遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗. 2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。 7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。 复律前的准备 确定有无器质型心脏病，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏超声、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。 同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。 胺碘酮 甲状腺功能异常者不宜使用。为伴有心功能不全的房颤患者首选复律药物。该药开始需有负荷量，一般7g，通常在两周内给完。国内习惯用法：每日三次，每次0．2g,连服一周，然后每日2次，每次0．2g，连服一周。从第三周开始维持量，一般每日0．2g。体重较大的患者负荷量可能要大些，可以适当增加1–2g，增加剂量在5–10日内给完。复律最多发生在用药第二周，少数在10天以内或第三周以后。如果增加负荷量或第三周以后仍未复律，可酌情联合应用?阻剂，选用比索洛尔或阿替洛尔，从小剂量开始，注意心率，联合用药后心率不低于50次/分，一般是安全的。美托洛尔也可选用。每日0．2g维持量持续半年较为稳妥，减量不宜太快，否则容易复发，以后酌情每3—6个月减量一次，可每服3日或2日停药1日逐渐到隔日1次，最后每周服药2次，每次0．2g。副作用有对甲状腺功能的影响，肺毒性，主要是肺间质纤维化，故每6个月应做相关检查。此外还有皮疹、瘙痒及角膜色素沉着。 莫雷西嗪 复律成功率低于胺碘酮，因胺碘酮副作用停药的患者再服用仍然有效。副作用较少。常规